Cáncer de escroto de los deshollinadores. Primer cáncer ocupacional reportado en la historia por Percivall Pott en 1775

                El cirujano inglés Percivall Pott comunicó en 1775 por primera vez el origen causal de un cáncer con una ocupación al probar la relación existente entre el cáncer de escroto con el ejercicio de la profesión de deshollinador, atribuyendo el desarrollo del tumor al contacto prolongado con el hollín de las chimeneas, que se acumulaba en los pliegues de la piel del escroto, y agravado por la falta de aseo que frecuentemente se daba entre estos profesionales, asegurando que la higiene y los cambios frecuentes de ropa podrían prevenir la enfermedad. Esta observación suponía la primera descripción en la historia de un agente cancerígeno ambiental y la primera referencia a la existencia de una enfermedad profesional, lo que sería el punto de partida para el establecimiento de normativas laborales para la prevención de enfermedades ocupacionales. Este estudio, muy innovador para la época, abrió el camino a la investigación en el campo de la carcinogénesis experimental.

               Los pacientes descritos por Pott que estaban afectados por el cáncer escrotal eran generalmente jóvenes, con edades comprendidas entre los 30 y 40 años, y que trabajaban o habían trabajado como deshollinadores. En la Inglaterra del siglo XVIII, para las labores de limpieza de las chimeneas se utilizaban habitualmente niños porque su menor corpulencia facilitaba el acceso al interior de las mismas. Con frecuencia estos niños realizaban el trabajo desnudos o semidesnudos por lo que impregnaban todo su cuerpo con el hollín contenido en los conductos. El hecho de que el tumor se presentaba después de la pubertad hacía sospechar que debía pasar cierto tiempo desde la exposición al hollín y el desarrollo de la enfermedad, en lo que hoy se denomina período de latencia. Henry Butlin en 1892 llamó la atención sobre la baja frecuencia de este cáncer entre los deshollinadores de otros países europeos, lo que atribuía a unas mejores medidas preventivas respecto a los deshollinadores británicos, al estar provistos de ropajes ceñidos que cubrían enteramente el cuerpo, de la cabeza a los pies, lo cual evitaba que el hollín entrase en contacto con la piel.

Deshollinador limpiando chimenea. Percivall Pott a finales del siglo XVIII informó de un riesgo elevado de desarrollo de cáncer de escroto entre los deshollinadores que atribuía al efecto carcinógeno por el contacto directo mantenido con el hollín de las chimeneas

               Pott observó que en estos pacientes aparecía inicialmente una úlcera en la parte inferior del escroto que con el tiempo infiltraba las capas del escroto y se extendía por la región inguinal para posteriormente diseminarse por el interior abdomen hasta que sobrevenía la muerte con gran sufrimiento por el intenso dolor. Hasta ese momento se pensaba que el tumor tenía un origen venéreo porque afectaba a varones jóvenes y la úlcera de presentación inicial, a la que se denominaba “verruga del hollín”, era parecida a las úlceras que provocaba la sífilis. Por este motivo, estos pacientes eran tratados frecuentemente con preparados mercuriales. No fue hasta el año 1920 cuando se dispuso de la primera evidencia experimental de la carcinogénesis producida por el hollín. A pesar de las recomendaciones preventivas que propuso Pott, no se tomaron medidas legales suficientemente efectivas para evitar el trabajo infantil en la limpieza de chimeneas hasta el año 1845.

               Aunque el cáncer de escroto de los deshollinadores supuso la primera descripción de una neoplasia de origen ocupacional debidamente probada, ya en 1710 Bernardino Ramazzini había referido el carácter profesional de ciertas enfermedades en su libro “De morbis artificum diatriba” donde llamó la atención de los peligros para la salud en los trabajadores expuestos a agentes tóxicos químicos y ambientales. También en 1757 Théodore Tronchin había considerado el cólico de Poitou como una forma de intoxicación entre los trabajadores con plomo, y John Hill en 1761 intuyó la posible relación del cáncer de las fosas nasales entre los fumadores de rapé.

El profesor Bernardino Ramazzini publicó en 1700 en la Universidad de Módena el libro “De morbis artificum diatriba” que está considerado el primer tratado escrito específicamente sobre enfermedades profesionales y prevención de riesgos laborales

               Desde la publicación de Pott se han ido descubriendo otros muchos cánceres profesionales debidos a la exposición a diversos agentes químicos. El influjo de estas sustancias entre los cancerígenos humanos reconocidos está claramente relacionado con el desarrollo industrial, y en particular con el de la industria química a partir de la segunda mitad del siglo XIX y ha continuado creciendo desde entonces. En los comienzos del proceso de industrialización se tuvo poca o ninguna consideración sobre los posibles daños en la salud de los trabajadores debido al desconocimiento inicial, especialmente a los efectos adversos a largo plazo como el cáncer. Cuando se comenzó a tener información sobre los efectos patógenos de algunas sustancias de uso industrial, la primera reacción fue de indiferencia por ser considerados males inevitables o demasiado poco importantes para justificar modificaciones costosas de en proceso productivo industrial. A partir de la segunda mitad del siglo XX, una mayor concienciación social sobre esta problemática y las reivindicaciones crecientes de organizaciones sindicales para reclamar una mayor seguridad en el trabajo conseguirá que se dicten una serie de normativas legislativas para la prohibición de sustancias tóxicas de uso profesional y la puesta en marcha de medidas para evitar riesgos laborales. En la actualidad, un 2 a 8% de todos los cánceres están significativamente relacionados con factores ocupacionales. Unas 26 sustancias químicas son hoy consideradas cancerígenos profesionales probados; aunque hay que señalar que hay un número similar sobre las que existen sospechas muy fundadas de su potencial cancerígeno.

 

Perfil biográfico de Percivall Pott

               Percivall Pott fue uno de los cirujanos más reconocidos de Inglaterra durante la segunda mitad del siglo XVIII, llegando a tener una amplia experiencia quirúrgica y una notable productividad científica. Sus publicaciones fueron traducidas al alemán, francés, holandés e italiano lo que le permitió divulgar sus observaciones a un amplio sector de médicos de su tiempo. Se le considera como uno de los padres de la ortopedia y pionero en el estudio de enfermedades profesionales siendo de los primeros que llamó la atención sobre la existencia de factores ambientales carcinógenos.

               Nació en Londres el 6 de enero de 1714 en el seno de una familia numerosa. Su padre, notario de profesión, falleció cuatro meses después de su nacimiento lo que sumió a su familia en la penuria económica. Fue criado bajo la tutela del obispo de Rochester, un pariente de su madre, quien le procuró una educación exquisita con asistencia a una escuela privada en Darenth (Kent). A los 17 años descartó su idea de hacerse clérigo y comenzó como aprendiz del cirujano Edward Nourse, en el St Bartholomew’s Hospital de Londres, por la suma de 200 guineas. Pott lo ayudaba con la preparación de cadáveres para las clases de Anatomía que impartía Nourse, y además se le permitía asistir y ayudar en las operaciones quirúrgicas.

               En 1736 obtuvo el Gran Diploma de la Company of Barber-Surgeons que le autorizaba a ejercer la cirugía. Desde 1745 trabajó como cirujano asistente en St. Bartholomew's Hospital y desde 1749 hasta 1787 como cirujano titular. Fue nombrado en 1753 profesor de Anatomía para Cirujanos en su hospital. En 1761 Pott sucedió a Nourse y, al igual que su maestro, impartió docencia que amplió con la presentación de casos propios. Su reputación como profesor fue aumentando con el paso del tiempo consiguiendo atraer estudiantes de ciudades alejadas como Edimburgo y Dublín. Entre sus discípulos destacó el notable cirujano John Hunter, que llegó incluso a superarle. En 1765 fue elegido miembro de la Royal Society y también fue nombrado maestro de la Surgeons’ Company, institución que ayudó a crear después de la separación de los cirujanos y barberos. En 1786 fue nombrado miembro honorario del Royal College of Surgeons de Edimburgo y en 1787 miembro electo del Irish College.

Retrato de Percivall Pott (1784). Pintura de Sir Joshua Reynolds. St Bartholomew’s Hospital Museum and Archive (Londres, RU)

               Pott aportó varias innovaciones a la cirugía como limitar el uso de escarificantes y de las cauterizaciones, como se acostumbraba a utilizar por aquel entonces, y propuso nuevas técnicas quirúrgicas. Fue crítico con los cirujanos que actuaban de forma temeraria afirmando que "la precaución y el miedo son cosas diferentes; cuando se puede hacer algún bien, debería intentarse por todos los medios practicables y justificables; pero cuando no se puede hacer razonablemente ningún bien no hay justificación para actuar". Buscó la perfección en la técnica quirúrgica, pero advirtió sobre la necesidad de seguir avanzando en el progreso de la cirugía afirmando que “son muchas y grandes las mejoras que el arte quirúrgico ha recibido en los últimos cincuenta años, y se debe agradecer a los que han contribuido a ellas; pero cuando reflexionamos sobre lo mucho que queda por hacer, esto debería excitar nuestra creatividad más que inflamar nuestra vanidad".

               Se le considera el padre de la ortopedia. Describió la fractura de Pott a partir de una fractura que él mismo protagonizó al caerse de su caballo en el invierno de 1756. Pott sufrió una fractura abierta de la extremidad inferior del peroné que fue tratada de forma conservadora mediante inmovilización y, sorprendentemente, siguió una buena evolución, pese a no seguir la recomendación de la amputación como se proponía en aquellos tiempos. Durante su convalecencia escribió “A Treatise on ruptures”, su celebrado libro sobre traumatología. En un estudio posterior sobre las lesiones del tobillo propone el tratamiento precoz de las fracturas y luxaciones, conclusiones que plasmó en su libro “Some few general remarks on fractures and dislocations” publicado en 1768.

               Entre 1779 y 1782 describió el síndrome provocado por la diseminación hemática y linfática del bacilo tuberculoso a los cuerpos vertebrales dorsales, con afectación preferiblemente en niños de 4 a 10 años de edad, que conlleva el desarrollo de una severa giba xifótica por hundimiento vertebral, prominencia anterior del esternón y cartílagos, parálisis parcial o total de los miembros inferiores y la formación de los llamados abscesos osifluentes que descienden del tórax a pelvis y periné decolando las estructuras prevertebrales. Sin conocerse aún que el Mycobacterium tuberculosis era el germen ocasionante de la enfermedad, Pott supo hacer un diagnóstico anatomopatológico preciso, exponiendo sus resultados en 1779 con la publicación “Remarks on that kind of palsy of the lower limbs, which is frequently found to accompany a curvature of the spine, and is supposed to be caused by it. Together with its method of cure. To which is added observations on the necessity and propriety of amputation, in certain cases, and under certain circumstances”. Desde entonces, esta afección sería conocida como el mal de Pott. A estas mismas conclusiones, de forma independiente, llegó el cirujano francés Jean-Pierre David, contemporáneo de Percival Pott.

St Bartholomew’s Hospital de Londres. En este hospital Percivall Pott ejerció como cirujano desde 1745 hasta su jubilación en 1787. Grabado del siglo XVIII

               Entre otras aportaciones destaca ser el primero en describir la hernia inguinal congénita, aunque tuvo una polémica con William Hunter respecto a la autoría sobre la prioridad de la descripción. Respecto a las lesiones cráneo-encefálicas, señaló la diferencia entre un hematoma y un absceso extradural, así como la necesidad de la trepanación y la limpieza quirúrgica focal, señalando que la gravedad de las lesiones craneales se debe más al daño del cerebro y no a la fractura en sí misma. En relación a las fístulas anales. en 1765 publicó “Remarks on the disease, commonly called a fistula in ano” donde aconseja la conducta quirúrgica a seguir en esta afección, mediante una mínima sección que en la actualidad conocemos como fistulotomía, y también en este tema encontró una dura oposición de criterio con otros cirujanos. Simplificó el uso de ligaduras para el tratamiento de las hemorroides internas. En 1762 expuso su particular visión del tratamiento del hidrocele que plasmó en su obra “Practical remarks on the hydrocele or watry rupture, and some other diseases of the testicle, its coats, and vessels; illustrated with cases”. Otras enfermedades menos conocidas descritas por el distinguido cirujano londinense son el tumor flemonoso de Pott, una hinchazón inflamatoria en el cráneo, y la gangrena de Pott en el miembro inferior como una secuela de la isquemia.

               En 1775, publicó el trascendental estudio “Chirurgical observations relative to the cataract, the polypus of the nose, and the cancer of the scrotum, the different kinds of ruptures, and the mortification of the toes and feet” donde informa sobre una relación significativa entre el cáncer escrotal en los deshollinadores de Londres por la exposición profesional al hollín lo que constituye, como ya se ha referido, la primera descripción de un agente cancerígeno ambiental y la primera referencia al cáncer como enfermedad profesional en plena era industrial. La observación de los efectos del hollín de las chimeneas le hizo desconfiar también del humo del tabaco y alertó sobre su posible peligro.

Publicación en 1775 de Percivall Pott “Chirurgical observations relative to the cataract, the polypus of the nose, and the cancer of the scrotum, the different kinds of ruptures, and the mortification of the toes and feet” donde describe la relación entre el cáncer escrotal y el oficio de deshollinador por exposición al hollín, lo que constituye la primera referencia de un cáncer como enfermedad profesional

               Percivall Pott tuvo una vida de dedicación completa a su actividad quirúrgica y docente en el St. Bartholomew's hasta su jubilación en 1788. Gozó de gran reconocimiento por parte de la comunidad médica de su tiempo, actuó con honestidad e integridad, fue considerado con sus pacientes y generoso con los más desprotegidos. Falleció en Londres el 11 de diciembre de 1788 de una posible neumonía, a punto de cumplir 75 años. Se dice que sus últimas palabras fueron: “Mi luz está casi apagada; espero que haya iluminado en beneficio de los demás”.

 

Condiciones de vida de los deshollinadores a finales del siglo XVIII

               En Europa, a mediados del siglo XVIII, los hogares domésticos utilizaban leña y carbón de coque para cocinar los alimentos y para el sistema de calefacción. La expansión urbana por crecimiento de la población debido al proceso de industrialización significó que proliferase la construcción de edificios en las grandes ciudades de donde emergían multitud de chimeneas desde los tejados que ocasionaban una dañina polución. Para el mantenimiento de estas chimeneas surgió una nueva profesión, la de los deshollinadores. Las chimeneas de albañilería construidas para quemar exclusivamente madera solían ser lo suficientemente amplias como para permitir ser fácilmente limpiadas, pero para la combustión del carbón se requería un conducto de chimenea más angosto de normalmente 23×36 cm de anchura. Las especiales dificultades para realizar trabajos de limpieza en estas estrechas chimeneas, a menudo con curvaturas y entrantes y salientes, motivó que fueran usados niños para este fin por su menor tamaño corporal y por el bajo costo.

Deshollinadores. Debido a la expansión urbana desde el siglo XVIII se construyeron edificios con chimeneas para cocinar y calefactar los hogares. Apareció entonces el oficio de deshollinador para retirar de forma periódica los restos de hollín en las paredes de las chimeneas y así procurar una buena circulación del aire. A la izquierda foto de 1850

               Los deshollinadores se ocupaban de retirar de forma periódica los restos de hollín y cenizas en las paredes de las chimeneas pues impedían una buena circulación del aire por el interior del tiro y, además, se evitaba con ello el peligro de que el hollín acumulado pudiera incendiarse con el riesgo de agrietamiento del conducto. Su actividad se extendía también a la reparación de las grietas que precisaban ser selladas con cemento para evitar fugas de humo. Esta profesión era muy poco valorada socialmente y era realizada por sujetos de baja extracción social. Las condiciones de trabajo eran muy duras, con largas jornadas agotadoras, alto riesgo de siniestralidad y estaba muy mal remunerado. Los deshollinadores con frecuencia se producían quemaduras y lesiones traumáticas. También tenían mayor predisposición a tener enfermedades respiratorias y de la piel. Su vida media era mucho más corta que de la población general, debido a su exposición constante al hollín que es altamente nocivo y cancerígeno tanto por su aspiración como por contacto cutáneo.

               Los deshollinadores reclutaban a niños como aprendices del oficio entre aquellos que estaban en situación de abandono practicando la mendicidad o el pillaje en la calle. Otros niños procedían de los orfanatos ya que podían ser adoptados tras cumplir los cuatro años de edad. También eran comprados a familias pobres, hijos de viudas o madres solteras. En Inglaterra, el precio de un niño por aquel entonces oscilaba entre 7 chelines y 4 guineas. Sus tutores obtenían un contrato de fideicomiso, que los mantenía unidos a ellos hasta que fueran adultos. Tampoco era infrecuente el robo de niños. Existía una red de comercio clandestino que transportaba a niños ingleses secuestrados a Francia y a niños italianos y alemanes a Inglaterra.

Maestros deshollinadores con niños aprendices en la época victoriana. Las especiales dificultades para realizar trabajos de limpieza en las chimeneas motivaron que fueran usados niños por su menor tamaño corporal. Estos niños eran reclutados de orfanatos o entre los que estaban abandonados deambulando por la calle. A la de la izquierda foto de John Thompson en Londres (1877)

               Estos niños comenzaban a ser utilizados para el trabajo desde la temprana edad de los 5 a 6 años y dejaban de ser útiles a los 10 a 12 años porque ya no podían desplazarse por el interior de las chimeneas. Al llegar a esta edad, algunos se convertían en maestros deshollinadores, pero no era infrecuente que muchos acabaran en el mundo de la delincuencia. En la ciudad de Londres, a finales del siglo XVIII, para varios cientos de maestros deshollinadores había alrededor de 4.000 niños aprendices. En una jornada podían limpiar de 3 a 5 chimeneas. Estos niños llevaban una vida de miseria, algunos tratados de forma cruel por sus amos y vulnerables a los accidentes, lesiones y exposición a carcinógenos. Solían deambular constantemente por las calles ya que su maestro deshollinador normalmente no les atendía en debida forma, mal alimentándolos, no preocupándose de sus cuidados ni de su educación. La única ventaja que tenían estos niños era que su jornada laboral terminaba a las tres de la tarde, al contrario de las jornadas continuas de los aprendices de otras profesiones. También hay que destacar que algunos maestros deshollinadores actuaban de forma honrada ocupándose del bienestar de estos niños procurándole ropa, higiene, educación y alimentación adecuada, como si de sus propios hijos se tratase.

               Los niños a menudo se desplazaban por los conductos desnudos o semidesnudos, apoyándose contra las paredes con la espalda, los codos y las rodillas para poder accionar el cepillo limpiador. Al principio se producían erosiones en la piel para acabar formando callosidades, lo que hacía que fueran menos dolorosos los rozamientos. Durante los desplazamientos podían resbalar por el conducto produciéndose lesiones traumáticas a veces graves. Las chimeneas con ángulos agudos presentaban un peligro particular. No era infrecuente que los niños quedaran atrapados en el conducto siendo, en ocasiones, difícil el rescate con ayuda del cable de seguridad o por medio de otros aprendices. Cuando estas maniobras resultaban ineficaces se procedía a agujerear el tiro de la chimenea para poder extraerlos. En estos casos, los daños corporales eran muy frecuentes y algunos niños morían por asfixia.

Niños aprendices de deshollinador caminando en el muelle Bourbon de París portando sacos con hollín para su venta. Foto de Charles Nègre (c. 1851). Musée Carnavalet de Paris

               Las consecuencias más graves sobre la salud de estos niños era el desarrollo del cáncer de piel de escroto y en otras localizaciones cutáneas por el contacto constante del hollín en el interior de las chimeneas. La escasa higiene personal y el uso de los sacos de recogida del hollín para dormir sobre el suelo contribuían en mayor medida al contacto permanente con este cancerígeno que se incrustaba en los pliegues de la piel escrotal. Se formaba inicialmente una úlcera en el escroto, la denominada “verruga del hollín”, que con el paso del tiempo podía desarrollar un cáncer de células escamosas. Esta posibilidad ocurría en uno de cada cinco niños, y era menor entre los que tenían mejor cuidado de su higiene. Los períodos de latencia para el desarrollo del cáncer variaban habitualmente de 15 a 30 años.

               Pott describió en sus escritos las penosas condiciones en que trabajaban estos niños aprendices en la limpieza de las chimeneas afirmando que “el destino de estas personas es especialmente difícil; en su temprana infancia son tratados frecuentemente con singular brutalidad, y casi aniquilados por el frío y la inanición; se les mete por angostas y a veces calientes chimeneas, donde sufren golpes, quemaduras y sofocación; al llegar a la pubertad son susceptibles de padecer una enfermedad muy nociva, dolorosa y mortal”. En Inglaterra se levantaron muchas voces en contra de esta situación. El rico comerciante Jonas Henway, quien financiaba un orfanato para niños expósitos en Londres, estaba apenado por el cruel destino de algunos niños al salir de la institución para convertirse en aprendices de deshollinadores, siendo el primero en solicitar su protección legal. A su muerte continuó con su trabajo David Porter, un honrado maestro deshollinador, que hizo una solicitud pública de protección al parlamento inglés consiguiendo que en 1788 se aprobase una ley, según la cual no era posible utilizar niños menores de 8 años como aprendices de deshollinadores. Además, se establecía que los niños deberían portar una placa de bronce en su sombrero con el nombre de su maestro, para así tener una referencia del responsable legal. Sin embargo, esta medida se incumplía con frecuencia sin importar el pago de la baja cuantía de la sanción. En 1803 se fundó una sociedad para promover el uso de medios mecánicos para limpiar las chimeneas para no tener que emplear a los niños, pero no tuvo una amplia aceptación.

Niños aprendices de deshollinador en Italia a finales del siglo XIX. Estos niños comenzaban a ser utilizados para el trabajo desde la temprana edad de los 5 a 6 años y dejaban de ser útiles a los 10 a 12 años porque ya no podían desplazarse por el interior de las chimeneas

               En 1817 un comité de la Cámara de los Comunes hizo un informe acerca de las duras condiciones de vida de estos niños y en concreto se hacía referencia de las enfermedades que padecían como atrofia del crecimiento, deformaciones de columna vertebral y extremidades, contusiones y quemaduras, pérdida de visión, ulceraciones en los ojos y cáncer de escroto a largo plazo. El comité recomendó que se prohibiera esta práctica y que en su lugar se introdujeran medios mecánicos para limpiar las chimeneas. El proyecto de ley fue rechazado por la Cámara de Lores después de las peticiones en su contra por los maestros deshollinadores y por algunos de los agentes de las compañías de seguros contra incendios que argumentaban que se producían muchos incendios en las chimeneas limpiadas por máquinas y, además, se reseñaba que no era posible la limpieza y reparación de las chimeneas contorsionadas sino fuera con el uso de niños. No fue hasta 1840 donde se aprobó una ley para prohibir el trabajo de menores de 21 años en la limpieza de chimeneas, pero se siguió utilizando a los niños en muchas partes de Inglaterra ya que las cuantías de las sanciones impuestas por incumplimiento seguían siendo muy bajas.

               El número de opositores al trabajo infantil para tareas de deshollinador siguió en aumento. El paso decisivo para su regulación la dio el parlamentario sir Anthony Ashley Cooper quien, impresionado por la muerte del niño George Brewster por asfixia al quedar obstruido en el interior de una chimenea en Cambridge, presentó en 1875 un proyecto de ley según el cual las actividades de los deshollinadores quedaban sujetas a una licencia, prohibiendo taxativamente el empleo de niños. La supervisión de la norma fue confiada a la policía y los aprendices debían guardar estrictas normas de seguridad e higiene. Ahora pudo conseguirse, por fin, el estricto cumplimiento de la ley dejando de existir el trabajo infantil en la limpieza de chimeneas.

Deshollinadores con niño aprendiz en Austria. Foto del siglo XIX

               La ocupación de deshollinador era muy poco valorada y llena de riesgos por la población, lo que daría lugar a que su figura fuera considerada entre burlesca y romántica. En Inglaterra se consideraba un buen presagio encontrarse con un deshollinador a primera hora de la mañana, ya que las supersticiones antiguas relacionaban el hollín y la ceniza con el renacimiento y la fertilidad. Esto llevó al extraño ritual de que se contraten deshollinadores para asistir a las bodas a primera hora para traer buena fortuna a la pareja. En Polonia y Croacia también se consideraba buena suerte frotar o agarrar uno de los botones si se cruzaban en la calle con un deshollinador. Como un símbolo de suerte, las representaciones de los deshollinadores era un popular regalo de Año Nuevo en Alemania, ya fuera como pequeños adornos unidos a ramos de flores o dulces con forma de deshollinadores.

Muerte por asfixia de dos niños aprendices de deshollinador que son recuperados rompiendo la pared del tiro de la chimenea. Un segundo niño había ido en auxilio del primer niño atrapado en la chimenea. Grabado del libro 'The Chimney-sweeper's friend, and Climbing-boy's album'. Editado por James Montgomery. Ilustraciones de George Cruickshankde. Impreso en Londres por A. & R Spottiswoode en 1824 

               Por otra parte, el personaje del deshollinador ha sido reflejado en la literatura por muchos autores, en especial en la época victoriana, como en la obra “Canciones de inocencia y de experiencia” (1789) del poeta William Blake. Charles Dickens en la novela “Oliver Twist” (1838) refleja muy detalladamente las duras condiciones en las que se desenvolvía la vida de estos profesionales en Londres. La mayor popularidad de esta ocupación llegó con el estreno de la oscarizada película “Mary Poppins” (1964) del director Robert Stevenson, basada en la novela de Pamela Lyndon Travers, que tuvo una gran concurrencia de público en todo el mundo. El reverendo Charles Kingsley, autor de la novela infantil “Los niños de agua: Un cuento de hadas para un niño en tierra” (1863), hace un fiel retrato de la miserable situación de los niños ingleses aprendices de deshollinadores diciendo que este niño “no sabía leer ni escribir, ni se preocupaba por ello, y nunca se lavaba, pues no había agua en la plazoleta donde vivía. No le habían enseñado a rezar las oraciones y jamás había oído hablar de Dios ni de Cristo, salvo en unos términos que tú nunca has oído y que habría sido mejor que él tampoco hubiera oído nunca. Se pasaba la mitad del tiempo llorando y la otra mitad riendo. Lloraba cuando tenía que trepar por los oscuros tiros de las chimeneas, restregando sus pobres rodillas y codos hasta dejarlos en carne viva; y cuando el hollín se le metía en los ojos, lo que ocurría cada día de la semana; y cuando su patrón le pegaba, lo que sucedía cada día de la semana; y cuando no tenía suficiente para comer, lo que también ocurría cada día de la semana”.

 

Factores etiopatogénicos en el desarrollo del cáncer de escroto en los deshollinadores

               Percivall Pott observó que muchos deshollinadores inicialmente desarrollaban una úlcera tórpida dolorosa en la piel del escroto que, pasado un tiempo, se endurecía y extendía por todo el escoto para posteriormente afectar a los ganglios inguinales y a la cavidad abdominal. El mismo Pott describe que la lesión aparece por primera vez "en la parte inferior del escroto, donde produce una llaga superficial, dolorosa, irregular, de mal aspecto, con bordes duros y elevados... que en poco tiempo invaden la piel, el dartos y las membranas del escroto, y alcanza el testículo, que crece y se endurece… Se extiende subiendo por el cordón espermático hasta el abdomen, frecuentemente apareciendo adenopatías inguinales. Cuando llega dentro del abdomen, afecta a alguna de las vísceras, y muy pronto se vuelve dolorosamente destructivo”. Pott señaló que el tratamiento más resolutivo era la exéresis del tumor. Si esta cirugía se realizaba de forma precoz existían reales posibilidades de curación. Por el contrario, en estadíos avanzados no había tratamiento curativo posible. También indicaba Pott que las recidivas eran frecuentes a los pocos meses después de un tratamiento quirúrgico inicialmente exitoso, situación que empeoraba notablemente el pronóstico del enfermo.

               La mayoría de los autores estuvieron de acuerdo con Pott en que el único tratamiento eficaz era la escisión completa del tumor con la recomendación de evitar todo contacto posterior con el hollín. Los pacientes con frecuencia demoraban mucho la consulta médica, sin duda deseando posponer la intervención quirúrgica durante el mayor tiempo posible en una época donde aún no se aplicaba la anestesia. Muchos acudían tardíamente al médico con fuertes dolores y en un estado deplorable buscando algún alivio posible. Los pacientes más osados se escindían la “verruga” así mismos con cuchillos domésticos quedando a merced de graves complicaciones. Como alternativa a la cirugía, Astley Cooper propuso la aplicación sobre la lesión ulcerada de una pasta compuesta de óxido de arsénico y ceratum cetacii que tuvo una buena acogida entre los reacios a ser operados pero que ofrecía menores posibilidades de curación.

Cáncer de escroto del deshollinador. Dibujo de 1849 de un caso de cáncer de deshollinador que muestra un crecimiento pequeño, discoide, elevado, vascular y verrugoso en el escroto. Acuarela de William Alfred Delamotte. St Bartholomew’s Hospital Museum and Archive (Londres, RU)

               La etiología de la enfermedad fue objeto de mucha discusión desde que Pott emitiera sus primeras hipótesis. Para el cirujano londinense, la acumulación del hollín en las rugosidades de la piel escrotal era el factor causante del desarrollo del tumor por un efecto irritativo local, siendo necesario un largo periodo de tiempo desde el contacto inicial con el agente cancerígeno. Investigaciones posteriores a Pott comprobaron que el cáncer de escroto entre los deshollinadores ingleses era más frecuente que en otras ciudades europeas, América e incluso comparando con la vecina Escocia. Henry Butlin, cirujano del St Bartholomew’s Hospital, en un estudio realizado entre 1889 y 1891 pudo comprobar que esta diferencia en parte era debida al tipo de ropa protectora que utilizaban los deshollinadores en cada país. En Alemania llevaban la ropa más ajustada, sin aperturas y la cabeza tapada con una capucha mientras que en Inglaterra solían ir ataviados sin protección en la cabeza y con pantalones y camisas anchas. Butlin concluyó afirmando que una adecuada vestimenta ejercía un efecto protector de la enfermedad al impedir un contacto tan directo del hollín con la piel.

               Esta teoría fue aceptada hasta la mitad del siglo XIX. Autores posteriores, sin embargo, pensaron que otros factores podían estar también involucrados. Un aspecto que debía ser aclarado era que no todos los deshollinadores desarrollaban el tumor, más bien seguía siendo un tumor de infrecuente presentación incluso entre estos profesionales, todos los cuales estarían expuestos a una similar exposición al hollín. Bransby Cooper consideró que el hollín podía desarrollar la enfermedad solo en aquellos sujetos que tenían una predisposición constitucional. La evidencia experimental de la presencia de carcinógenos débiles en el hollín finalmente se produjo en 1922 cuando Passey logró producir tumores de piel en ratones después de la aplicación de un extracto etéreo de hollín.

               A medida que avanzaba el siglo XIX, la enfermedad iba reduciendo su frecuencia, lo que fue atribuido a la aprobación de leyes que prohibían el uso de niños para limpieza de las chimeneas, al abandono de la actividad del tamizado del hollín por la caída del precio en su venta y al uso generalizado de maquinaria para la limpieza. En consecuencia, se reportaron menos casos en deshollinadores después del final de la década de 1870, aunque la incidencia de la enfermedad siguió siendo mayor en estos trabajadores que en cualquier otro grupo ocupacional hasta la década de 1940 donde el número total de casos fue superado por otros trabajadores.

Técnicas de arrastre en los tiros de chimenea. Los niños a menudo se desplazaban por los conductos de las chimeneas desnudos o semidesnudos, apoyándose contra las paredes con la espalda, los codos y las rodillas, de modo que la piel escrotal estaba en contacto directo con el hollín pudiendo desarrollar el tumor por efecto irritativo local. Diagramas de Mechanics' Magazine, 4 octubre 1834

               Actualmente se conoce que los hollines son carcinógenos para el ser humano ya que hay suficientes pruebas de carcinogenicidad en los estudios realizados. Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado mayor riesgo de cáncer escrotal y otras partes de la piel entre los deshollinadores. Estudios de cohortes realizados en varios países europeos revelaron que los deshollinadores tenían un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cáncer de pulmón, leucemia, esófago e hígado. Los estudios de seguimiento de deshollinadores suecos informaron de un mayor riesgo de cáncer en otras localizaciones como próstata, vejiga y sistema linfático y hematopoyético.

               La exposición a la piel de ratones a varios extractos de hollín, incluidos los procedentes de la combustión del carbón doméstico, pizarra bituminosa y aceite de calefacción producido a partir de pizarra bituminosa, indujo el desarrollo de tumores de piel. En ratas, la administración intratraqueal de un extracto de hollín procedente de la combustión de esquisto bituminoso provocaba tumores de pulmón. Se sabe que el hollín contiene una serie de sustancias químicas conocidas y potencialmente cancerígenas como el arsénico, cadmio, cromo, níquel y varios hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) como el benzo[a]antraceno, benzo[a]pireno, dibenzo[a,h]antraceno e indeno[1,2,3-cd]pireno.

El cáncer de escroto era más frecuente entre los deshollinadores ingleses que en otras ciudades europeas. Un estudio de Henry Butlin pudo comprobar que esta diferencia en parte era debida al tipo de ropa protectora utilizada. En otros países iban más cubiertos con la cabeza bien tapada. A la izquierda deshollinador inglés en 1851, en el centro deshollinador alemán en 1785 y al derecha deshollinador alemán en 1890

 

              El hollín es un polvo fino de color negruzco producido por la combustión incompleta de materiales orgánicos como el carbón, la madera, el fuel, el aceite usado, el papel, los plásticos y los residuos domésticos. Su composición química y sus propiedades son muy variables y dependen del tipo de material de partida y de las condiciones de combustión. Los hollines varían con respecto a sus cantidades relativas de carbono; sus tipos de partículas, tamaños y formas; y los tipos de sustancias orgánicas y compuestos inorgánicos adsorbidos a las partículas. En general, los hollines tienen un contenido total de carbono superior al 60% y un alto contenido de material inorgánico y/o fracción orgánica soluble. La fracción orgánica soluble del hollín es extraíble con disolventes orgánicos y está formada por HAP y sus derivados. Los componentes inorgánicos pueden incluir óxidos, sales, metales, compuestos de azufre y nitrógeno, agua y otros líquidos y gases adsorbidos.

               Los hollines no se producen comercialmente. Como subproductos no deseados, el hollín tiene usos limitados. Se han utilizado en horticultura y en la recuperación de metales traza en la industria metalúrgica. El hollín degradado se ha utilizado como fertilizante para proporcionar pequeñas cantidades de nitrógeno y oligoelementos esenciales para las plantas. El hollín también se ha utilizado en la horticultura para disuadir a las babosas y como acondicionador del suelo para aumentar la absorción de calor al oscurecerlo.

Hollín. El hollín es un polvo fino de color negruzco producido por la combustión incompleta de materiales orgánicos que contiene una serie de sustancias químicas potencialmente cancerígenas como el arsénico, cadmio, cromo, níquel y varios hidrocarburos aromáticos policíclicos como el benzo[a]antraceno, benzo[a]pireno, dibenzo[a,h]antraceno e indeno[1,2,3-cd]pireno

               Las personas pueden estar expuestos al hollín por inhalación, ingestión o contacto dérmico. La población en general está potencialmente expuesta al hollín por las emisiones de las chimeneas, hornos, escape de motores y emisiones de partículas de cualquier fuente de combustión. La exposición ocupacional al hollín ocurre entre deshollinadores, personal de servicio de unidades de calefacción, albañiles y ayudantes, personal de demolición de edificios, aisladores, bomberos, trabajadores metalúrgicos, horticultores y cualquier persona que trabaje donde se quemen materiales orgánicos. Los deshollinadores son los trabajadores que más se exponen al hollín. Las concentraciones de hollín a las que están expuestos varían en función de las tareas de deshollinado, el tipo de chimenea y el tipo de combustible. En un estudio danés, las concentraciones de hollín de los muestreadores personales oscilaron entre 4,1 y 388 µg/L para el hollín total y entre 1,1 y 25 µg/L para el hollín respirable. Las concentraciones más altas se midieron en los conductos de las chimeneas donde se quemaba carbón y en las chimeneas donde se quemaba madera y otros combustibles. Con el paso del tiempo, los cambios de hábitos y los adelantos tecnológicos, la combustión producida por el carbón y el petróleo ha ido perdiendo espacio frente a la producida por el gas, con un residuo de hollín cada vez menor.

               En reportes de series actuales, el cáncer de escroto es muy infrecuente con una incidencia anual estimada de 0.95 en 100.000 habitantes siendo el tipo histológico de células escamosas el más frecuente, y al que correspondían los casos observados por Percivall Pott. Es más frecuente en pacientes de raza blanca y se relaciona con la falta de aseo personal. La incidencia ha declinado mucho gracias a la protección de los trabajadores expuestos a carcinógenos químicos y las medidas higiénicas en el trabajo, aunque también puede aparecer en cualquier grupo poblacional.  Suele presentarse en la sexta década de la vida como una lesión visible en la piel de lento crecimiento pudiendo invadir hacia la profundidad, donde frecuentemente se ulcera, pero sin comprometer el testículo salvo en casos de tumores muy grandes. La propagación del carcinoma se hace tanto por vía directa en la piel vecina como por vía linfática y hemática. La propagación linfática se dirige a los ganglios inguinales, que están infiltrados en un 38% de los casos al momento del diagnóstico, y muy raramente afecta a los ganglios lumboaórticos. La diseminación hematógena es muy infrecuente y solamente se observa en las fases tardías de la enfermedad.

Carcinoma epidermoide de escroto. Caso clínico con tumoración ulcerada en hemiescroto derecho con bordes exuberantes, nodular y perlada con eritema periférico. Este tipo histológico es el que desarrollaban los deshollinadores que describió Percivall Pott

               La exéresis quirúrgica amplia de la lesión primaria, con márgenes de 2-3 cm, es el tratamiento de elección. La supervivencia estimada después de la cirugía es de unos 9 años y medio. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento coadyuvante. La radioterapia es poco efectiva en este tipo de tumores y se utiliza únicamente en lesiones no resecables. La radioterapia y quimioterapia combinadas (metotrexato, bleomicina y cisplatino) durante cuatro ciclos puede lograr una mayor supervivencia libre de enfermedad, hasta de 22 meses. Son factores pronósticos un tamaño del tumor mayor de 2 cm y el estadío patológico. Se han observado recurrencias años después de la lesión inicial. Existe controversia sobre la necesidad de hacer una linfadenectomía uni o bilateral, inguinal o ileoinguinal junto con la escisión del tumor. Si se palpan nódulos debe pautarse tratamiento antibiótico durante 4-6 semanas y reevaluar, ya que sólo un 25 % de los nódulos inguinales en el momento del diagnóstico están infiltrados por el tumor. Si persistieran los nódulos se aconseja su extirpación.

 

 

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Cómo citar este artículo:

Lancina Martín JA. Cáncer de escroto de los deshollinadores. Primer cáncer ocupacional reportado en la historia por Percivall Pott en 1775 [Internet]. Urología e Historia de la Medicina. 2022 [citado el día/mes/año]. Disponible en: https://drlancina.blogspot.com/2022/07/cancer-escroto-deshollinadores-Percivall-Pott.html