Los pasados días 20, 21 y 22 de abril se celebró la 9ª Reunión de la Sección de Urología Oncológica de la EAU (ESOU) en Hamburgo (Alemania), con sede en el salón de actos del Grand Hotel Elysée Hamburg. La organización corrió a cargo del Prof. Maurizio Brausi (Modena-Italia) y del Prof. Gerald Mickisch (Bremen-Alemania) y contó con la asistencia de unos 800 participantes. Fueron expuestos temas sobre el cáncer
de próstata, de urotelio, renal, testicular y de pene por distintos panelistas
venidos de distintos países europeos y algunos de Norteamérica.
Cáncer
de próstata
Los estudios ERSPC y Göteborg de
cribado en poblaciones muestran una reducción de la mortalidad para el CaP, por
el contrario el estudio PLCO no encuentra diferencias. Sin embargo, la
discusión no está tanto en determinar si debe o no realizarse un cribado, sino
en conocer el cómo y a quién debe seleccionarse.
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| Sede de la Reunión. Grand Hotel Elysée Hamburg |
Se están ensayando nuevas exploraciones por imágenes que puedan ser más eficaces para el diagnóstico precoz del CaP como la ecografía con contraste asociada a döppler en color, el histoscan, la elastrografía y la RMN con contraste dinámico sin que, por el momento, existan recomendaciones.
En pacientes con una biopsia negativa se están discutiendo los parámetros más relevantes para seleccionar a pacientes candidatos a rebiopsia. El PSADT y los nomogramas pueden ser útiles. Para mejorar la selección se están ensayando la ecografía con microgránulos y con contraste, el histocan, la RMN y la tecnología de fusión, quedando pendiente de su utilidad en estudios puestos en marcha.
La terapia hormonal intermitente cada
vez tiene más adeptos debido a la mejoría de la calidad de vida de los
pacientes, menor efecto en potencia sexual, menores efectos secundarios, costes
más reducidos y retraso de la andrógeno-resistencia, y además con una mejora de
la supervivencia aunque no se haya evidenciado un retardo en la progresión de
la enfermedad Sin embargo, esta pauta terapéutica no está aún consolidada y se
debe considerar de carácter experimental hasta que no exista mayor evidencia
clínica. Los grandes interrogantes actuales son conocer cuáles son sus
indicaciones precisas, cuál es la mejor combinación de fármacos, cuáles son los
criterios para iniciar el ciclo y cuándo debe durar éste.
La vigilancia activa (VA) en CaP tiene
pocos seguidores, a pesar de las recomendaciones derivadas de estudios ya realizados.
La VA no es un tratamiento de elección, sino una opción que se enfrenta a
varias problemáticas. En primer lugar debemos aceptar que no está aún bien
definido cuando un CaP es insignificante, lo que dificulta enormemente la
selección de los pacientes. Por otra parte la pauta del seguimiento no están
claramente establecida, los criterios idóneos para abandonar la VA no están
totalmente identificados (importancia de la rebiopsia) y también debe tenerse
en cuenta que el tiempo de seguimiento
es aún demasiado corto para evaluar el riesgo de mortalidad en estos pacientes.
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| Binnen Alster (Hamburgo) |
La prostatectomía radical asistida por
robot es superior a la cirugía abierta y laparoscopia en relación a menor tasa
de transfusión de sangre, complicaciones intra y post operatoria y estancia
hospitalaria, aunque no existe diferencia en relación a resultados oncológicos
y funcionales. Al día de hoy, los resultados dependen más del cirujano que del
procedimiento utilizado. El reto consiste en que los cirujanos vayan
perfeccionando sus habilidades en los procedimientos mínimamente invasivos.
El docetaxel se convirtió en el
quimioterápico estándar para el cáncer de próstata avanzado hormonorresistente
desde 2004. No obstante, el cabazitaxel también ha emergido como un taxano de
nueva generación con actividad frente al tumor y en aquellos que son
resistentes a otros taxanos. En los ensayos de fase 1, la toxicidad dosis-limitante
fue la neutropenia y se observó actividad en tumores metastásicos y
hormonorresistentes que habían mostrado falta de respuesta al docetaxel. El
estudio TROPIC ensayó el cabizitaxel como segunda línea tras fracaso de
docetaxel. Se observó una mayor supervivencia en comparación con el grupo de
mitoxantrone. Los eventos adversos más frecuentes fueron neutropenia febril,
diarrea, fatiga, astenia y dolor lumbar. El cabazitaxel se convierte en el
segundo citostático que consigue prolongar la supervivencia después del
docetaxel en pacientes con CaP metastático y andrógeno-resistente. Las guías de
la EAU recomiendan al docetaxel como estándar y al cabazitaxel como segunda
línea para estos pacientes.
Cáncer
de uroltelio
La terapia génica se muestra
prometedora para el tratamiento de cáncer de vejiga no musculo-invasivo (NMIBC)
en estudios publicados en los últimos años. El CaV se muestra como un tumor
ideal para esta terapia debido a la facilidad de administración del vector por
vía intravesical o por inyección directa en el tumor. El vector viral más
comúnmente ensayado para NMIBC fue el adenovirus. Los efectos de esta terapia se
logran por refuerzo o bloqueo del gen, y han sido desarrolladas varias
modalidades como la correctiva, inmunomoduladora, suicida o complementaria.
Están en curso ensayos de fase 2 para mostrar la seguridad y el potencial de
eficacia ya revelada en estudios en fase 1.
La BCG sigue siendo el tratamiento
intravesical más efectivo para NMIBC. En dos metanálisis la BCG fue superior a
la mitomicina-C en la prevención de las recurrencias pero solamente en aquellos
ensayos que proponían BCG con mantenimiento. Esta pauta se ha convertido en la
más idónea para prevenir la recurrencia en NMIBC de riesgo intermedio y alto. No
se encontró, sin embargo, diferencia en la progresión con BCG de mantenimiento
respecto a BCG de inducción. La toxicidad con BCG en ahora menos problemática,
pero se desconoce aún cuál sería la duración óptima de las dosis de
mantenimiento.
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| Rathaus (Hamburgo) |
El diagnóstico fotodinámico (PDD)
asociado a la RTU consiguió reducir la tasa de recurrencia en NMIBC. El PDD
aumenta mucho los costes del tratamiento, pero la reducción de la recidiva a
largo plazo conduciría a una reducción efectiva del coste total por paciente.
Por el momento, las indicaciones de la PDD son para pacientes con tumores
multifocales, pacientes con citología positiva y cistoscopia negativa, el seguimiento
de pacientes de alto riesgo y la ejecución de una RTU con fines de radicalidad.
En CaV infiltrante, la cistectomía con
conservación de próstata es muy discutida pero podría estar indicada para
tumores pT1 y pT2 (sin CIS multicéntrico y sin afectación de cuello vesical). Estaría
contraindicado con presencia de tumores de células transicionales o adenocarcinoma
de próstata, que deben descartarse previamente.
La derivación urinaria con vejiga
ileal ortotópica, después de la cistectomía radical en pacientes con CaV
infiltrante, está aumentando las preferencias respecto a derivaciones externas.
En las series recientes publicadas, esta derivación supera ya el 60% de los
casos. No se han encontrado diferencias en las recurrencias y supervivencia
respecto a la derivación con asa de Bricker. Está contraindicada en pacientes
con enfermedad psiquiátrica o neurológica grave, esperanza de vida corta,
función renal o hepática severa y presencia de tumor en los márgenes
quirúrgicos. Por otra parte, aún no está
completamente definido que esta técnica mejore significativamente la calidad de vida de los pacientes.
Se han publicado tres metaanálisis que
favorecen la quimioterapia neoadjuvante en el CaV infiltrante (distintas
combinaciones con cisplatino), con un 14% de reducción del riesgo de muerte y
un 5-7% de beneficio absoluto de supervivencia a 5-10 años. No obstante, este
proceder no está actualmente aún consolidado. Los inconvenientes son el retraso
del inicio de la cirugía (tratamiento de mayor potencia curativa), la
alteración del estadiaje clínico y la posibilidad de sobretratamiento en muchos
pacientes.
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| Vista general de las sesiones |
Cáncer
de riñón
La cirugía renal conservadora en los
pequeños tumores renales está totalmente consolidada. Se debe ofrecer siempre
como primera posibilidad, mejor por abordaje laparoscópico que por cirugía
abierta. La robótica se está revelando como una buena alternativa. En pacientes
añosos con riesgo quirúrgico se puede ofrecer la crioablación o incluso
vigilancia activa.
La ablación por frio y la
radiofrecuencia, tanto por acceso percutáneo como por laparoscópica, se están
convirtiendo en modalidades terapéuticas válidas, especialmente para tumores
pequeños, exofíticos, en estadio T1 y especialmente en pacientes añosos. Se ha
reportado una recurrencia local en solamente el 10% de los casos.
El tratamiento estándar del carcinoma
metastásico se fundamenta en la nefrectomía seguido de terapia médica
sistémica. Se han publicado ensayos con terapia neoadyuvante que se fundamentan
en una mayor facilidad técnica para la nefrectromía, el control de la
enfermedad sistémica, el alivio de síntomas, la eliminación de micrometástasis
y posiblemente para mejorar la supervivencia. También nos permite hacer una
selección de pacientes que son respondedores. No obstante, esta opción precisa
aún ser evaluada en más ensayos clínicos.
En carcinoma metastásico, los
tratamientos sistémicos de primera línea para riesgo MSKCC bajo o intermedio
son el sunitinib, bevacizumab+IFNa o pazopanib. Otras opciones serían IL-2 en altas
dosis, sorafenib o un ensayo clínico.
Para los de alto riesgo el tensirolimus, y de forma opcional el sunitinib o un ensayo clínico.
No existen ensayos clínicos aleatorios
del valor de la metastasectomía en el cáncer metastásico. En solo un 3% la
metástasis se presenta de forma solitaria, fundamentalmente en pulmón. La
supervivencia a 5 años es variable después de la metastasectomía, entre un 5 a
un 75%, dependiendo del órgano afectado, con mejores resultados en páncreas y
peores en cerebro. El impacto de la nueva terapia sistémica aún no ha sido
suficientemente ensayada para estos casos, por ello hoy en día se recomienda la
cirugía siempre que sea posible.
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| Jungfernstieg (Hamburgo) |
Cáncer de teste y pene
El tratamiento de los tumores de teste
seminomatosos, después de la orquiectomía radical, en estadío I se recomienda
vigilancia. La quimioterapia con carboplatino en un ciclo puede estar indicada
pero no la radioterapia. Para estadío IIA-IIB se recomienda radioterapia. Para
estadío IIC-III se recomienda quimioterapia con BEP (3-4 ciclos), 4-6 semanas
después se hace FDG-PET, y si es positiva se procede a linfadenectomía
retroperitoneal o quimioterapia de salvataje. Para seguimiento no se recomienda
Rx tórax, pero sí el TC de baja radiación para evitar sobreirradiación. Se
están haciendo ensayos con RMN para seguimiento.
En el Ca de pene avanzado se están
utilizando taxanos, cisplatino y 5FU, y habitualmente se ofrecen ciclos con la
combinación de estos tres citostáticos.
En el curso de la Reunión, por segundo
año consecutivo se desarrolló una sesión del Programa STEPS, con la
participación de 15 urólogos jóvenes provenientes de España, Holanda, Alemania
y Reino Unido , que fueron seleccionados para la formación como expertos en
Uro-Oncología. Se presentaron casos clínicos a puerta cerrada de pacientes con
cáncer de próstata, riñón y vejiga, que fueron moderados por los profesores
Marberger (Austria), Lerner (EEUU) y Schöder (Holanda). Debido al éxito de esta
nueva edición, se pretende repetir de nuevo la experiencia en la próxima
edición de la ESOU.
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