Las autointervenciones que más frecuentemente han sido reportadas comprenden casos de apendicectomía, herniorrafia inguinal, amputaciones de dedos, exéresis de tumores cutáneos, extracción de cuerpos extraños, drenaje de abscesos, traqueotomía, cesárea, circuncisión y extracción de cálculos vesicales. Entre los pacientes con cálculos de vejiga operados por sí mismos han sido debidamente documentados unos doce casos. Los mejor conocidos son los de Jan de Doot, Claude Martin y Clever de Maldigny. Las técnicas utilizadas para conseguir la eliminación de los cálculos varían desde la litotomía, la litotricia o por manipulación a través de catéteres. Aunque históricamente han sido recogidos más casos, la insuficiente documentación y la falta de una mínima verificación no permite que puedan ser admitidos de forma rigurosa.
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| Litotomía perineal con técnica de apparatus maior (ca. 1768). Ilustración. Wellcome Collection, Londres |
La litiasis vesical es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales cuya frecuencia era muy elevada en el pasado generando mucho sufrimiento en los pacientes que la padecían. Las dificultades para conseguir una buena micción, el dolor, la fiebre y la retención de orina eran muy comunes en estos enfermos. La causa fundamental de esta patología se debe al vaciamiento incompleto de la orina contenida en la vejiga después de la micción, debido a diversos trastornos orgánicos o funcionales vésico-uretrales o prostáticos, lo que condiciona una orina residual persistente que favorece la formación y el crecimiento de los cálculos, habitualmente facilitado por infecciones urinarias concurrentes.
La litotomía, así llamada la intervención quirúrgica para el tratamiento de la litiasis vesical, fue una de las primeras grandes operaciones realizadas ya desde tiempos pretéritos, a pesar de las dificultades técnicas que planteaba su realización y de las frecuentes complicaciones y alta mortalidad que ocasionaba. La profesión de litotomista está considerada como una de las más antiguas dentro de la actividad quirúrgica. Estos profesionales frecuentemente actuaban de forma itinerante para atender a los pacientes afectados, del mismo modo que hacían los sangradores, sacamuelas y los operadores de cataratas. En el juramento de Hipócrates, redactado en el siglo V a.C., se enumeran las buenas prácticas que un médico debe cumplir, quedando ya establecido que el médico no debe “realizar la operación de la piedra sino que debe dejarse en manos del litotomista”. Este requisito deja entrever claramente la consideración que se hace de su especial dificultad técnica y del elevado riesgo a los que se exponían los pacientes, por lo cual su ejecución quedaría reservada exclusivamente para los especialistas. Hasta la aparición de la anestesia, a mediados del siglo XIX, los pacientes que eran sometidos a la litotomía experimentaban un dolor superlativo haciendo preciso que varios ayudantes del cirujano actuaran sujetando firmemente al paciente durante todo el procedimiento. Para reducir este sufrimiento, el litotomista procuraba acortar el mayor tiempo posible la duración de la intervención intentando no sobrepasar los quince minutos.
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| Litotricia transuretral ciega. Ilustración incluida en el libro De la lithotritie ou broiement de la pierre dans la vessie de Jean Civiale (1827) |
El primer método de litotomía perineal, conocido como apparatus minor, fue primeramente descrito por el romano Aulo Cornelio Celso en el siglo I aunque ya venía practicándose desde hacía siglos. En 1522 Mariano Santo Barolitano describió la operación del apparatus major, que era de ejecución más compleja y requería de más instrumental. Con este nuevo método se podía reducir el tamaño de la herida y, por tanto, había menos probabilidades de complicaciones como la hemorragia profusa, incontinencia de orina, disfunción eréctil o fístula urinaria persistente. A mitad del siglo XVII, el francés Frère Jacques modificó la técnica realizando una incisión perineal más lateralizada, con lo que se reducía aún más tanto la mortalidad como el riesgo de complicaciones. En 1719 John Douglas realizó la primera sectio alta, permitiendo el abordaje a la vejiga tras incisión por vía suprapúbica, una vía de entrada que siempre había sido denostada por considerarse demasiado invasiva y con riesgo muy alto de mortalidad, pero que contrariamente su introducción supuso un gran avance en el tratamiento de la litiasis vesical. Un progreso mayor fue la introducción de la vía transuretral por Jean Civiale en 1824, que procuraba la fragmentación y extracción de los cálculos evitando la necesidad de una cirugía abierta más invasiva. En 1879, en Viena, se diseñó el primer cistoscopio, un dispositivo que permitía ver el interior de la vejiga y que facilitó enormemente el tratamiento de los cálculos vesicales bajo visión directa. Después de estos avances, esta intervención ya no la realizan cirujanos generales sino cirujanos especializados en una naciente especialidad quirúrgica, la Urología.
Jan de Doot. El herrero de Ámsterdam
En el libro Observationes medicae, escrito por el cirujano neerlandés Nicolaes Tulp, en el capítulo 31 del libro IV correspondiente a la edición de 1672, se incluye la descripción del curioso caso de su paisano Jan de Doot (latinizado como Joannes Lethaeus), un herrero de 30 años de edad residente en Ámsterdam, quien en un arrebato de osadía decidió extraerse a sí mismo un cálculo de la vejiga que le ocasionaba graves padecimientos. Este capítulo, que llevaba por título Aeger fibi calculum praecidens, fue uno de los casos médicos que llamó más la atención entre los lectores. Aunque Tulp escribió inicialmente esta obra en lengua latina, dirigida a sus colegas médicos y cirujanos, posteriormente fue traducida al neerlandés lo que supuso una gran difusión en toda la población, atraídos por las especiales y poco comunes historias clínicas que se narraban.
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| Jan de Doot retratado mostrando con orgullo el cálculo que él mismo se ha extraído de su vejiga con el cuchillo utilizado. Pintura de Carel van Savoyen (1655). Óleo sobre lienzo. Colección de Retratos del Laboratorio de Patología de la Universidad de Leiden, Países Bajos |
Jan llevaba mucho tiempo sufriendo síntomas por el cálculo en la vejiga. Después de haberse sometido previamente, hasta en dos ocasiones, a intervención quirúrgica sin haberse conseguido su extracción, el malogrado herrero había acabado perdiendo toda su confianza en los cirujanos. Cabe suponer el elevado grado de desesperación que le ocasionaban los insoportables síntomas que padecía para atreverse a operar por sí mismo, asumiendo los riesgos a los que se exponía con una mortalidad próxima al 40%. Por aquel entonces, para la extracción de los cálculos de vejiga se practicaba la técnica de la litotomía perineal, mediante una incisión entre el escroto y el ano. Ante la falta de medidas antisépticas, la infección de la herida y de la orina eran muy elevadas.
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| Cuchillo utilizado y cálculo extraído por Jan de Doot de su propia vejiga en 1651. Un examen más detallado muestra la muesca longitudinal producida en el cálculo por el cuchillo. Ilustración del libro Observationes Medicae de Nicolaes Tulp (edición de 1740) |
De Doot escogió el día 5 de abril de 1651 para realizar la intervención. Aprovechó el momento en que su esposa estaba ausente de casa pues había acudido a la lonja del pescado. La única compañía presente era su hermano con el fin de que le sirviese de ayudante durante la intervención. Al parecer utilizó vinagre como presunto anestésico. Como instrumental se valió de un cuchillo que, como buen herrero, él mismo había manufacturado. Mientras que su hermano le sujetaba y elevaba el escroto, es muy probable que Jan localizase la piedra y la desplazase hacia el cuello vesical con su dedo índice izquierdo introducido en el recto. A continuación, se practicó con el cuchillo una incisión en el perineo que precisó ampliar posteriormente para facilitar el abordaje del cálculo. No resultó fácil la extracción de la piedra siendo preciso la introducción de dos de sus dedos a cada lado y en profundidad de la herida hasta que finalmente consiguió “con más osadía que destreza” extraer completamente el cálculo que tenía un peso de 113 gramos y “un tamaño de un huevo de gallina”. Finalmente, debido a la extensa herida producida, Jan solicitó los servicios de un cirujano para realizar la limpieza, hemostasia, sutura y vendaje de la misma que continuó con una buena cicatrización pero, al parecer, quedando como complicación una fístula con drenaje permanente de orina.
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| Jan de Doot realizándose la autolitotomía perineal sentado en una silla y asistido por detrás por su hermano. Ilustración incluida en la portada del libro Observationes medicae de Nicolaes Tulp (edición de 1716) |
Pocos días después de la intervención, el 31 de mayo de 1651, Jan acudió al notario Pieter de Bary para que levantara un acta de “su hazaña”, permitiéndose incluso incluir un poema al final de la página “escrito, rimado y compuesto de su puño y letra” que entre sus estrofas decía lo siguiente: “Lo que esta mano ha logrado tiene al país admirado. Aun siendo un acto humano fue Dios guía soberano: la muerte llamaba a la puerta y Él trajo a De Doot de vuelta”.
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| Cálculo vesical engastado con cubierta de oro en un estuche y cuchillo diseñado por el mismo Jan De Doot para realizarse la litotomía perineal. Museo Anatómico de la Universidad de Leiden, Países Bajos |
Nicolaes Tulp en su libro Observationes medicae deja buena constancia de todo lo ocurrido durante la autocirugía incluyendo una ilustración del cálculo y el cuchillo utilizado, donde se muestra claramente una marca longitudinal en la piedra, a buen seguro provocada por el cuchillo. Después de esta publicación, Jan de Doot alcanzó una gran fama en todo su país, quedando muchos de sus compatriotas fascinados por su valentía, aunque seguramente para algunos mereciera la consideración de un insensato por su atrevimiento. Asimismo, el pintor Carel van Savoyen le deja inmortalizado en una pintura de 1655 mostrándolo en actitud ufana junto con la piedra extraída de la vejiga en su mano izquierda y el cuchillo utilizado en su mano derecha. El propio Jan mandó engastar la piedra con una cubierta de oro para su mejor conservación y para ser mostrada públicamente a todos aquellos interesados en conocer su experiencia. En la actualidad, tanto el cuchillo utilizado como el cálculo extraído, guardado en el interior de un estuche protector, se encuentran depositados en la Universidad de Leiden. Este material fue expuesto durante las sesiones del Congreso Internacional de Historia de la Medicina en los años 1906 y 1927.
Claude Martin. El general de la Compañía Británica en las Indias Orientales
Claude Martin fue un hombre de leyenda que consiguió amasar una inmensa fortuna por su ímpetu emprendedor. Nació en una familia de clase media en la ciudad francesa de Lyon en 1735, y a los 16 años decidió alistarse en el Regimiento de Lorena siendo destinado a la India en 1752 en medio de la confrontación bélica entre Francia, Gran Bretaña y sus diversos aliados locales. Sirviendo como soldado participó en varios enfrentamientos contra los británicos pero, una vez que la presencia francesa en la India perdió protagonismo, Claude se cambió de bando y aceptó en 1763 el nombramiento como alférez en la Compañía Británica de las Indias Orientales. Por sus méritos fue ascendiendo en el escalafón hasta llegar al rango de coronel en 1793 y de general de división en 1795. Inicialmente estuvo destinado en el Fuerte William en Calcuta para trasladarse en 1776 a Lucknow donde residió hasta su muerte. Debido a su reconocida reputación como administrador, fue nombrado superintendente del arsenal de Asaf-ad-Daula, el Nawab de Awadh en Lucknow. El poder y la influencia de Martin llegaron a ser tan grandes que tanto él, como el Nawab y el Representante Británico constituyeron un triunvirato de gobierno en dicha ciudad.
Además de talentoso militar, Claude fue un personaje polifacético que desarrolló con éxito distintas actividades en variados ámbitos como empresario, banquero, arquitecto, científico, coleccionista de arte, pedagogo e infatigable aventurero, que dejó tras de sí un rico legado filantrópico. Su carácter emprendedor y sus habilidades financieras hicieron que consiguiese obtener una gran fortuna. Una de sus mayores fuentes de ingresos provenía de las plantaciones de índigo que poseía en el norte de la India cuya producción era exportada a Europa. Otros beneficios provenían del banco que había fundado en Lucknow. No menos importantes eran otros negocios como la fundición de cañones, el tallado de diamantes, la fabricación de pólvora y la acuñación de rupias. Como arquitecto participó, con el apoyo del Nawad Asaf-ud-Daula, en el proyecto de nuevos edificios de distinta utilidad en Lucknow. Para sí mismo se construyó una gran mansión palaciega llamada Farhat Baksh. Con posterioridad construyó otra mansión aún más grandiosa llamada Constantia, que a su muerte en 1800 se convirtió en una escuela para niños renombrada como La Martiniére. Precisamente la mayor parte de la fortuna del general fue dedicada a la fundación de hasta diez escuelas y otros fines benéficos en Lucknow, Calcuta, Chandernaggur y Lyon.
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| Retrato del General de División Claude Martin. Pintura de Johan Zoffany (ca. 1786). Tiza sobre papel, 58x48 cm. Colección privada |
Claude, un hombre con una vitalidad y actividad social desbordante, vio como su vida quedó mermada por el insoportable sufrimiento que le ocasionaba una litiasis de vejiga que padecía. Lo único que los cirujanos podían ofrecerle en aquel momento era la litotomía, una intervención con graves riesgos, complicaciones severas y sin garantía alguna de conseguir la eliminación de los cálculos; y todo ello en una época en que aún no era posible la anestesia. Martin no estaba dispuesto a aceptar esta solución y comenzó a pensar en una alternativa. Su valentía y carácter autodidacta le decidió a realizar por sí mismo una litotricia transuretral en el año de 1782 ideando el uso de una aguja metálica, de las usadas domésticamente para la calceta, que modificó convenientemente. Lo que aconteció fue publicado en la revista The Medical and Physical Journal en 1799 transcribiéndose el propio testimonio del general desde una carta remitida a Sir John Sinclair. El gobernador general de la India en aquellos momentos, Warren Hastings, manifestó tener conocimiento directo de todos estos hechos tal como fueron expuestos en la publicación. El prestigioso cirujano inglés Percivall Pott, no obstante, se mostró reacio a aceptar este relato, aunque parecen existir fuertes evidencias que apoyan la veracidad de los hechos narrados por Claude Martin.
Según manifiesta el general, alrededor de 1770 sufrió de una infección de orina y orquiepididimitis seguida de disuria. La micción se realizaba más fácilmente cuando estaba acostado hacia un lado. Sobre 1774, el cirujano Rennet Murchison introdujo por la uretra una bujía de Daran consiguiendo extraer una "gran cantidad de material orgánico". Con esta maniobra pudo llegarse al diagnóstico de cálculo vesical al sentirse induración al contacto y presencia de fragmentos de cálculo en la punta de la bujía. Murchison procedió a recetarle una mezcla de varios productos emolientes y laxantes con el fin de conseguir la litolisis del cálculo. Uno de los medicamentos administrados contenía sal tártara con ácido vitriólico, que le causaban graves efectos secundarios. Más adelante se produjeron episodios repetidos de retención de orina que precisaban de evacuación con el uso de un catéter de plata. Llegado a este punto, y en vista de que no se producían avances en la resolución del problema, el general decide abandonar el tratamiento médico e intentar extraer la piedra por sí mismo mediante lo que el Dr. Murchison denominó "su plan mecánico". El tratamiento quirúrgico de los cálculos vesicales en aquella época se realizaba exclusivamente por abordaje perineal abierto, pero sorprendentemente Claude propone realizar una técnica menos invasiva por vía transuretral.
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| Claude Martin (situado en el centro del cuadro de pie con una chaqueta roja) y sus amigos. Pintura de Johann Zoffany, 1786. Óleo sobre lienzo de 137x183,5 cm. Museo Victoria de Calcuta |
La técnica propuesta se basaba en introducir por la uretra una fina sonda de acero de diseño personal que en su extremo más distal se incurvaba para favorecer su introducción en la vejiga y, además, en su parte convexa se marcaban varias hendiduras, a modo de estructura de lima, con el fin de ponerla en contacto con el cálculo e ir fragmentándolo progresivamente con movimientos de fricción. Este instrumento fue enviado por el propio general a Alexander Monro quien lo describió en un artículo publicado en 1813 en la revista Edinburgh Medical and Surgical Journal refiriéndolo como una sonda metálica de "10¼ pulgadas de largo, con la forma de una sonda común, de 3/40 de pulgada de diámetro hasta que llega a ¾ de pulgada de la punta donde mide 1/10 de pulgada de diámetro y en este lugar se hace áspera como una lima en su parte convexa y en ambos lados: la parte cóncava es lisa".
En la carta que Claude Martin había enviado a Sir John Sinclair hace una minuciosa descripción de la técnica por él mismo ejecutada refiriendo que "En un principio no encontraba la forma de poner la piedra al alcance de la lima. Con la introducción previa de suficiente agua en la vejiga, en el momento de su evacuación el cálculo protruyó hasta el cuello vesical. Entonces introduje la fina sonda con lima … manteniendo el cuerpo inclinado contra la pared … pero con una maniobra inapropiada desplacé la piedra dentro de la vejiga …. sin poder realizar el limado, por lo que me vi obligado a esperar hasta que volviera a descender o hasta que fuera desplazada por las inyecciones de agua tibia”. En otra carta, el general se refirió a la "introducción de las limas en el interior de un catéter", dando a entender que este catéter se usaba para proteger la uretra de los efectos de fricción de la sonda.
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| Palacio de Constantia que fue proyectado por Claude Martin para su residencia en la ciudad india de Lucknow y luego convertida a su muerte en la Escuela de La Martinière. Foto de Samuel Burne (ca. 1865). Getty Images |
Claude después de usar este procedimiento varias veces durante una semana, consiguió extraer una suficiente cantidad de fragmentos litiásicos para que pudieran ser observados por el Dr. Murchison quien consideró que el cálculo parecía tener un centro friable rodeado por una cáscara más sólida, pero advirtió al general de que “Su plan mecánico ha tenido algún resultado, pero, mi querido amigo, no sea tan optimista en sus expectativas como para animarse a usar la lima con tanta frecuencia, porque una inflamación de la vejiga podría resultar fatal. Sin embargo, como la textura interna de la piedra es blanda y ha roto la superficie dura del exterior, no dudo de que pueda extraerla en gran parte con el uso cuidadoso del instrumento”. A pesar de la advertencia, Martin continúo aplicándose la técnica de tres hasta doce veces al día, sin que tuviera ningún dolor ni problema en su realización, hasta que seis meses después de la primera sesión, al parecer, la piedra había sido completamente fragmentada y evacuada. Desde entonces pudo reanudar su vida habitual sin quedar constancia de haber tenido más síntomas hasta dos años antes de su muerte.
El general hace un alegato final señalando que “Estoy convencido de cualquier persona puede curarse a sí mismo, ya que se requieren de muy pocas habilidades. No creo que sea posible realizar la técnica por otro operador, ya que nadie más que el paciente puede saber dónde y cómo debe introducir la sonda con lima, porque no se puede conseguir el contacto excepto cuando la piedra está en proximidad del cuello de la vejiga. La lima, al ser tan delgada (no más gruesa que una pajita), se introduce fácilmente entre la pared de la vejiga y el cálculo, y el movimiento al limar no se extiende más allá de aproximadamente media pulgada … y, al hacerlo con frecuencia, día y noche, al final debe quedar fragmentado, como me pasó a mí”.
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| Sonda metálica con lima a escala utilizada por Claude Martin para realizarse la litotricia de los cálculos vesicales. Ilustración incluida en la publicación de Alexander Monro (Edinb Med Surg J, 1813, 9, 133-134) |
En una carta escrita en 1799, unos siete meses antes de su muerte, Claude manifiesta que después de realizarse a sí mismo la litotricia "me encontré capaz de caminar, montar a caballo, etc. … lo que no había hecho durante muchos años, y orinaba muy bien, aunque siempre un poco de detritus precedía a la salida de orina, y también se mantenía un goteo al final de la micción. Me había visto obligado a dejar de beber licor ya que ... me hacía orinar lentamente con un fino chorro, y a veces gota a gota". En 1798 "tuve un ataque de arenillas" seguido de una "fiebre biliosa y obstrucción de orina" que desembocó en una retención completa de orina que requirió de la colocación de una sonda vesical permanente. Como las sondas pasaban con facilidad hasta la vejiga, Claude estaba convencido de que la causa de los síntomas era una “úlcera en el cuello de la vejiga” y no por existencia de cálculos. Algunos autores, como Everard Home y Samuel Gross, consideraron que la litotricia había sido incompleta y los síntomas posteriores eran causados por estos cálculos residuales, aunque resulta difícil explicar que hubiese permanecido un periodo de unos dieciséis años sin referir ningún síntoma miccional relevante. Casi medio siglo después de esta hazaña, el cirujano francés Jean Civiale diseñó con éxito el primer litotriptor transuretral de la historia para la fragmentación de los cálculos vesicales siguiendo, en cierto modo, el mismo principio que Claude Martin había propuesto.
Clever de Maldigny. El cirujano militar francés del Regimiento de Infantería
Charles-Auguste Clever de Maldigny, nacido el 9 de mayo de 1801, fue un aristócrata francés, con el título de barón, de condición social muy acomodada. Desde su primera juventud había sufrido de cálculos en la vejiga, debiendo ser sometido a varias intervenciones para su extracción. Esta circunstancia hizo que Clever se viese atraído para realizar los estudios de Medicina. Se acabó especializando en cirugía, consiguiendo el nombramiento de cirujano militar asistente del 36ª Regimiento de Infantería de Línea. En 1837 presentó su tesis doctoral en la Facultad de Medicina de Montpellier con el título de Un mot sur les plaies d´armes à feu, que dedicó al coronel Prax, responsable de la unidad militar al que estaba adscrito. La experiencia sufrida por él mismo con la enfermedad litiásica fue incluida en el libro Lettre sur la lithototrie ou broiement de la pierre dans la vessie, escrito por el cirujano Jean Civiale en 1827.
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| Charles-Auguste Clever de Maldigny (década de 1860). Foto de Atelier Nadar. Bibliotèque Nationale de France |
Clever comienza diciendo “Tengo 26 años: siendo aún joven sufrí siete veces de cálculos de vejiga”. Ciertamente la litiasis vesical era muy frecuente por aquella época y no resultaba extraño que la enfermedad debutara en edades muy tempranas, favorecido por la deshidratación, dietas inapropiadas e infecciones urinarias persistentes. Con 15 años fue sometido a la primera litotomía, expresando que “En 1816 me tallaron la piedra por primera vez en Lunéville; el cálculo se fracturó durante el proceso de extracción”. Ya se ha referido el duro trance que suponía pasar por esta intervención, y por aquel entonces aún no estaba disponible la anestesia. Continúa su relato diciendo que “Al año siguiente, después de continuos sufrimientos, me sometí nuevamente al procedimiento consiguiéndose eliminar dos grandes cálculos”. Esta segunda intervención parece haber tenido mejores resultados que la primera, pero solamente unos meses después volvieron a aparecer los síntomas notando escozor miccional y emisión de orina purulenta.
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| Tesis doctoral de Clever de Maldigny, titulada Un mot sur les plaies d´armes à feu, fue presentada en la Facultad de Medicina de Montpellier en 1837 |
En consecuencia, ante un nuevo diagnóstico de litiasis vesical, Clever fue sometido a una tercera litotomía refiriendo que “En 1818 me hicieron otra cirugía en Nancy; la operación, que fue muy dificultosa, duró más de media hora y siguió de graves complicaciones”. Efectivamente, el tiempo de duración de la intervención debe ser considerado prolongado, teniendo en cuenta que los cirujanos por entonces tenían que actuar con mucha rapidez para evitar mayores sufrimientos por el dolor intenso. Cabe especular que la intervención estuviese más dificultada debido a la presencia de tejido cicatricial y de adherencias producidas por las cirugías previas. Más preocupante fueron las complicaciones surgidas después de esta tercera operación por la aparición de una hemorragia significativa a través de la herida y, más adelante, por fiebre elevada secundaria a una infección urinaria. En su propio relato, Clever escribe que “La inflamación de la vejiga se hizo muy violenta y pronto se extendió al abdomen; al tercer día después de la operación, tuve una hemorragia muy abundante en una de las arterias que habían sido cortadas; esta pérdida de sangre fue tan considerable que me hizo temer por mi vida”. La fiebre persistente le condujo al delirio, pero pudo ir restableciéndose después de un largo periodo de convalecencia. Clever acaba el relato de este episodio diciendo que “y solo tras un abundante vómito de sangre comencé a recuperar la salud, aunque mi médico me había desahuciado, pues no albergaba la menor esperanza de supervivencia. Esta terrible operación, cuyo resultado fue casi fatal, me retuvo convaleciente durante más de dos meses, y mi recuperación fue muy tardía”.
No acabaron aquí todos los problemas pues dos años más tarde fue sometido a una cuarta litotomía señalando que “En 1820 fui operado en Estrasburgo. Quedé aliviado después de la extracción de una pequeña piedra: me recuperé rápidamente”, y tres años más tarde otra nueva cirugía, escribiendo que “En 1823 fui operado una vez más. El cálculo era de tamaño mediano: no tuve que permanecer mucho tiempo encamado”. En 1824, cuando tenía 23 años, se reprodujo un sexto episodio y, en un arrebato de temeridad, Clever toma la determinación de operarse por sí mismo, quizás después del hastío causado por la falta de total resolución de las cirugías previas, y afligido por el gran sufrimiento que le producía el dolor, afirmando que “En 1824 me deshice de una concreción del tamaño de una nuez”. Para ello, Clever había planificado la operación al detalle e incluso había considerado unas modificaciones técnicas que quería poner a prueba operándose a sí mismo. Su experiencia fue publicada en la revista Journal Universel des Sciences Médicales de París en octubre de 1824, y posteriormente en The Lancet en el mismo año.
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| Clever de Maldigny relató su propia experiencia de la litotomía perineal realizada a sí mismo en la revista The Lancet en 1824 |
Clever cuenta que se realizó a sí mismo una incisión en la región perineal guiándose por las incisiones que tenía de cirugía previas. Una vez conseguida una amplia vía de abordaje, extrajo el cálculo alojado en el cuello vesical con su propia mano. El relato de la operación tal como él lo comunicó es el siguiente: "Firme en mi resolución, después de haber hecho los preparativos necesarios, me coloqué ante un espejo; Levanté el escroto con la mano izquierda, que estiraba al mismo tiempo la piel del perineo, y en la parte donde generalmente se realiza la operación de la piedra, Introduje perpendicularmente la punta de un bisturí, hasta que chocó contra la piedra que estaba enclavada en el cuello de la vejiga. Una vez hecho esta incisión, descansé durante unos segundos, luego agrandé la abertura en los tegumentos y metí el dedo en la herida, pensando en llegar hasta la piedra, pero la incisión no había sido lo suficientemente profunda. Después de un breve reposo, volví a introducir el bisturí en la herida y completé la sección. Luego, con mis dedos índice y medio exploré, y pronto logré extraer un cálculo del tamaño de una nuez grande. Terminada la operación, la orina fluía en abundancia. Vendé la herida con gasas, empapadas en una decocción emoliente; habiendo conseguido aliviarme completamente del dolor, caí en un sueño profundo. Al día siguiente estaba tan tranquilo y alegre como si nunca hubiera tenido sufrimiento".
Clever termina comentando que "Muchos médicos, mis amigos y colegas, y muchas personas que no conozco, sorprendidos por tales noticias, acudieron a mi casa para asegurarse de un hecho que les pareció verdaderamente asombroso. El propio profesor Béclard me ha honrado con su visita y ha examinado la piedra". En la publicación de The Lancet se comenta que Clever se fue recuperando progresivamente hasta quedar completamente restablecido en poco tiempo. Además, refleja que el examen del cálculo mostró que su núcleo estaba ocupado por un fragmento de esponja quirúrgica que había quedado inadvertidamente abandonada en el campo quirúrgico en el curso de una de las operaciones previas.
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| En la publicación De la lithotritie ou broiement de la pierre dans la vessie, escrita por el cirujano francés Jean Civiale en 1827, se incluye el relato que Clever de Maldigny hace sobre los distintos episodios de litiasis vesical sufridos por él mismo lo largo de su vida |
Según un artículo sobre la biografía de Clever de Maligny, publicado en 1828 en la serie parisina de Biographie des hommes du jour, su alivio no duró por mucho tiempo volviendo a comenzar con los síntomas tan molestos de episodios pasados, a lo que achacaba por la inflamación persistente de las varias cirugías a que se había sometido, de forma que “En 1827 y 1829 reapareció la enfermedad y, por séptima y octava vez, el enfermo tuvo que resignarse a nuevas operaciones. Estas últimas se llevaron a cabo por litotricia, una técnica de reciente introducción, y a la que sólo correría el riesgo de someterse después de un estudio cuidadoso”. Pero para estas ocasiones recurrió al cirujano Jan Civiale para que le sometiese a una litotricia transuretral, un nuevo método quirúrgico mínimamente invasivo que dicho cirujano había introducido recientemente, que consigue la completa litofragmentación del cálculo generalmente después de varias sesiones. Maldigny estaba tan agradecido a Civiale por el buen resultado que presentó un documento en la Académie des Sciences en el que ensalzaba las virtudes del nuevo procedimiento.
No se tiene más noticia de que Maldigny hubiese tenido más episodios de litiasis vesical, pero parece razonable pensar que así fuera teniendo en cuenta que falleció a la edad de 77 años, el 1 septiembre de 1878. Se sabe que siguió ejerciendo como cirujano al menos hasta la década de 1830, pero luego comenzó a interesarse por otras materias ajenas a la medicina. En la segunda mitad de su vida, el barón se convirtió en un prolífico dramaturgo, y sus comedias fueron representadas en los escenarios de Nancy y París. Estaba fascinado por el espiritismo y defendía firmemente la idea de que lo sobrenatural está a nuestro alrededor. Compuso el texto de varias óperas, como La chevalière d’Éon en 1837 basada en el singular personaje de Charles de Beaumont, espía al servicio del rey Luis XV de Francia, que nacido hombre se convertiría en mujer los últimos treinta y tres años de su vida. En 1855 compuso Mélancolie, y en 1865 Swedenborg, centrada en la vida del teólogo sueco Emanuel Swedenborg que, según el propio Maldigny, le había sido dictada por miembros del mundo de los espíritus.
Otros casos de autocirugía por litiasis vesical
Se han publicado otros casos de pacientes que se han sometido a autointervenciones por litiasis vesical como los de Jacobus Lang de Gynzburg, Schnallhier el aprendiz de tonelero, el monje cisterciense, el pastor francés, el ciudadano de Troyes, E. M. el bachiller de Paisley, el clérigo escocés, el trapero de Glasgow y el arquitecto de Durham.
Jacobus Lang de Gynzburg
El caso de Jacobus Lang, un distinguido ciudadano de la ciudad alemana de Gynzburg, fue publicado por George-Tobias Durr en 1689 en el boletín Miscellanea curiosa sive ephemeridum medico-physicarum germanicarum. Annus septimus con el título de Calculus sine lithotomo e vesica prodiens, basándose en la información proporcionada por el propio paciente algún tiempo después de sucedidos los hechos.
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| Jacobus Lang de Gynzburg se practicó una autolitotomía perineal en 1662, según describe George-Tobias Durr en el boletín Miscellanea curiosa sive ephemerides medico-physicorum germanicarum. Annus septimus en 1688 |
Jacobus había sido sometido en su juventud a una litotomía por una litiasis vesical después de llevar unos años sufriendo de intenso dolor. Una vez operado permaneció libre de síntomas durante un periodo de quince años. Sin embargo, durante una noche del año 1662, mientras estaba acostado en la cama, sintió un dolor desgarrador en el perineo, justo en el área donde se había practicado la incisión de la cirugía previa. Atormentado por el intenso dolor, Jacobus decidió actuar por su propia cuenta y "después de descubrir la causa con su dedo, tomó un cuchillo y abrió la puerta para eliminar al huésped indeseado". Una vez que se practicó la incisión en el perineo consiguió la extracción de un cálculo, que medía más de 3 pulgadas en su mayor diámetro, sin haber experimentado gran dolor. Con posterioridad, un cirujano quedó al cuidado de la herida, que se resolvió con buena cicatrización, permaneciendo el paciente en un aceptable estado de salud.
Schnallhier, el aprendiz de tonelero
El caso del alemán Schnallhier fue relatado en 1715 por Conrad Walther a partir de la información facilitada por el cirujano August Grossman. En 1701, cuando el paciente tenía 21 años, tuvo una retención de orina. Después de pasados tres días sin conseguir la micción, y afligido por el intenso dolor en el que estaba sumido, tomó la determinación de buscar una solución al problema por sí mismo.
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| El caso de la autolitotomía perineal de Schnallhier, el aprendiz de tonelero, fue publicado por Conrad Walther en el boletín Thesaurus medico-chirurgicarum observationum curiosarum en 1715 |
En la cuarta noche desde que se produjo la retención de orina, un primo suyo le facilitó una larga lanceta de flebotomía, de las usadas habitualmente para hacer las sangrías, con la que Schnallhier se practicó a sí mismo una incisión transversal profunda en el periné, lo que provocó la salida de orina a gran presión y un alivio inmediato al dolor sufrido. Mediante palpación digital comprobó la existencia de múltiples cálculos en la vejiga de modo que, ampliando la incisión inicial, consiguió extraerse más de 200 cálculos de pequeño tamaño. Después comprobó que quedaba aún un cálculo de mayor tamaño por lo que procedió a una nueva ampliación de la incisión para poder extraerlo. Al final realizó una cuidadosa limpieza de toda la herida con cerveza, extrayendo pequeños restos de arenillas que aún quedaban. Decidido a suturarse la herida con agujas de costura de su madre, tuvo que desistir del intento al no poder encontrar el canastillo. Al segundo día de la intervención fue asistido por un cirujano que procedió a la sutura de la herida. El paciente se recuperó completamente a las seis semanas desde la intervención, aunque como complicación se produjo una pequeña fístula por donde fluía constantemente orina sin que por ello tuviese ninguna molestia dolorosa.
El monje cisterciense
El prestigioso cirujano Pierre-François Percy da conocimiento, en un informe emitido a la Académie des Sciences, del curioso caso de un monje cisterciense francés que, a mediados del siglo XVIII, decidió realizarse por sí mismo la fragmentación de un cálculo vesical que padecía introduciéndose un cincel por la uretra. En 1835, Hermann Joseph Brunninghausen, en una publicación en la revista Journal der Chirurgie und Angenheilkunde, hace una revisión del caso ampliando los hechos acontecidos respecto al relato original de Percy.
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| Pierre-François Percy, el prestigioso cirujano jefe de la Grande Armée de Napoleón, publicó, a principios del siglo XIX, el caso de la autolitotricia transuretral del monje cisterciense. Ilustración. Wellcome Collection, Londres |
El monje había consultado con Jean-Jacques Hoin de Dijon, un célebre litotomista, que le aconsejaba la realización de una litotomía. Seguramente alarmado por la invasividad de la intervención y de las posibles graves complicaciones, el paciente rechazó esta cirugía y decidió tratarse a sí mismo de forma menos invasiva. Entonces, ideó introducirse a través de la uretra un catéter de plata hasta la vejiga pasando por su interior una larga varilla de acero biselada en el extremo para formar un fino cincel “a la manera de un taco de billar”. Una vez colocada la punta del cincel en contacto con el cálculo comenzó a percutirlo por acción de un martillo. Con ello consiguió que se fueran desprendiendo pequeños fragmentos del cálculo que posteriormente eran eliminados por la orina con la micción. En menos de un año, el monje había conseguido llenar una pequeña caja de concreciones litiásicas, que mostraba con orgullo a los curiosos que le visitaban.
El pastor francés
El caso del pastor francés, sucedido durante el siglo XVIII, fue reportado por Joseph-François Deschamps en 1796 en su libro Traité historique et dogmatique de l´opération de la taille.
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| La autolitotomía perineal del pastor francés se incluye en el libro Traité historique et dogmatique de l´opération de la taille de Joseph Deschamps de 1796. Wellcome Collection, Londres |
El pastor estaba afectado por un cálculo vesical desde su infancia. Para buscar remedio al problema había consultado a varios médicos en repetidas ocasiones, incluso a expertos en París, sin encontrar ninguna respuesta satisfactoria, por lo que quedó resignado a la evolución futura de la enfermedad. En una ocasión, de regreso a su casa después de la fatiga de un largo viaje, sintió un constante e intenso dolor en la región perineal que derivó en una hinchazón de la que acabó drenando material purulento hasta por tres orificios que se habían formado espontáneamente. Afligido por un insufrible dolor, y sin tener a su disposición ningún instrumento adecuado a su alcance, tomo la decisión de ampliar uno de los orificios fistulosos con sus propias uñas consiguiendo finalmente la extracción de una piedra de forma cónica con un peso de más de 3 onzas. Como complicación posterior quedó constituida una fístula urinaria persistente en el perineo.
El ciudadano de Troyes
El conocimiento de este caso fue revelado por un informe periodístico de 1789 que Jean-Franç Thomassin utilizó como única documentación para que fuese incluido en la segunda edición del libro Observationes Iatrochirurqicales escrita por Joseph Covillard y publicado en 1791. Una escueta nota se limitaba a comentar que este ciudadano de la ciudad francesa de Troyes se había extirpado por sí mismo cálculos vesicales hasta en cuatro ocasiones siguiendo una metódica similar a la referida previamente del pastor francés. Se constata que la última intervención fue realizada exactamente el 18 de abril de 1788.
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| El caso de autolitotomía perineal del ciudadano de Troyes aparece en el libro Observationes Iatrochirurqicales en su edición de 1791 relatado por Jean-Franç Thomassin |
E. M., el bachiller de Paisley
En 1813, el cirujano John Rodman publicó en la revista Edinburgh Medical and Surgical Journal el caso del paciente escocés E. M. "un bachiller, con estado mental deteriorado y de temperamento irritable". Éste había sufrido varios episodios de "dolores por piedras" desde hacía largo tiempo, eliminando con la orina muchos cálculos pequeños y arenillas, al menos desde hacía unos veinte años. En 1803 se le practicó una incisión sobre la uretra anterior, a 1½ pulgadas del meato, para extraer un cálculo "similar a un gusano de una pulgada de longitud". Como consecuencia del cierre de la porción más anterior de la uretra, se produjo una pequeña fístula a nivel de la incisión por donde fluía la orina. El resto de la uretra peneana estaba tan estenosada que sólo permitía el paso de una sonda muy fina. Esta estenosis fue atribuida al uso frecuente de bujías por el propio paciente sin estar lo suficientemente pulidas.
Desde entonces, E. M. sufre repetidos episodios de retención de orina por obstrucción de concreciones litiásicas en la uretra membranosa. Ante esta situación, el paciente decide tomar parte activa para resolver el problema por sí mismo, de forma que cuando se produce una retención "introduce un pedazo de catgut, o un pequeño catéter en forma de alambre, adaptado al conducto, que, al desalojar estas partículas, permite una descarga de orina por goteo. En los últimos ocho meses se ha visto en la necesidad de repetir esta maniobra en múltiples ocasiones. Después de que tuvo varios intentos infructuosos para conseguir el drenaje de orina, me vi en la necesidad de realizarle de urgencia una litotomía”. En la operación, realizada a finales de 1804, Rodman se encontró en la uretra prostática una cavidad llena de cálculos y, además, había otros cálculos en la vejiga de distintos tamaños.
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| La autolitotricia transuretral de E. M., el bachiller de Paisley, fue publicada por John Rodman en la revista Edinburgh Medical and Surgical Journal en 1813 |
Diez meses más tarde, en julio de 1805, fue necesaria una nueva cirugía a través del perineo para extraer un cálculo del tamaño de “un huevo de cuervo”. En este momento, la uretra se había estenosado a tal extremo que se obstruía de forma recurrente por la impactación de "partículas litiásicas muy pequeñas". Para la resolución de esta problemática, Rodman utilizaba un catéter de plata largo de 3 pulgadas de grosor que insertaba a través del perineo. Tres meses después, un nuevo cálculo enclavado en el cuello de la vejiga produjo una severa sintomatología. Para esta ocasión, Rodman propuso una ingeniosa técnica utilizando un tubo de plata y una sonda metálica incurvada con lima en su extremo introducida a través del perineo. Esta sonda tenía una longitud en su extremo distal de “una pulgada y media de la extremidad curva con lima en la superficie cóncava. La sonda se pasaba varias veces a través del tubo de plata hasta llegar al cálculo fijándolo sobre la limadura para que con continuos y limitados movimientos se fuera produciendo el desprendimiento de las partículas arenosas, sin que se produjera apenas dolor”.
A las pocas semanas de iniciada la técnica, la eficacia de este procedimiento fue menor al modificarse la configuración del cálculo, por lo cual Rodman decidió utilizar un taladro que se pasaba a través de un pequeño tubo, de forma que “el tubo, introducido por la cánula de plata, con el extremo colocada sobre la piedra, permitía el paso del taladro, que, mediante la aplicación de repetidas percusiones, perforaba el cálculo e iba rompiéndolo en pequeñas porciones. De este modo, la forma del cálculo volvió a cambiar de manera que ahora podría introducirse nuevamente la lima para continuar con la fragmentación”. Siguiendo esta metódica de forma continua y alternante, que posiblemente era aplicaba por el propio paciente siguiendo las instrucciones de Rodman, se consiguieron eliminar múltiples fragmentos litiásicos con el consiguiente alivio de los síntomas, incluso mejor de lo esperado.
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| Instrumentos utilizados por el bachiller de Paisley para practicarse la autolitotricia transuretral. Ilustraciones incluidas en la publicación sobre el caso por John Rodman en la revista Edinburgh Medical and Surgical Journal en 1813 |
No obstante, en el mes de febrero de 1806 el paciente tuvo un cuadro de diarrea profusa “después de consumir gran cantidad de cerveza” que le condujo a la muerte en pocos días. En la autopsia se comprobó que la vejiga estaba contraída y llena de una "sustancia calcárea poco compacta” combinándose con un “líquido claro de olor fétido". Todo este material formaba un molde de la vejiga y la uretra posterior con una extensión tubular de 1 pulgada de largo.
El clérigo escocés
La descripción del caso del clérigo escocés está incluida como una nota breve en la publicación realizada en 1826 por George Bell en la revista The Edinburgh Journal of Medical Science. El clérigo estaba afectado de una litiasis vesical múltiple y, con el fin de evitar ser sometido a una cirugía de litotomía, decidió tratarse a sí mismo diseñando una sonda ahuecada para que, una vez introducida por la uretra hasta la vejiga, se produjera la expulsión de los cálculos de menor tamaño arrastrados por la orina.
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| En 1826 George Bell publica en la revista The Edinburgh Journal of Medical Science el caso del autocateterismo uretral practicado por el clérigo escocés para la evacuación de pequeños cálculos vesicales |
El paciente había sido diagnosticado desde hacía muchos años de una próstata “agrandada e indurada”, lo que favoreció la formación de cálculos en vejiga, y acabó produciendo una retención de orina recurrente que le obligaba a tener que pasar una sonda para la evacuación de orina. Durante el sondaje, en ocasiones, también salían espontáneamente pequeños cálculos. Los cateterismos eran fácilmente accesibles porque el paciente tenía una “uretra de gran calibre, bastante callosa, soportando cualquier manipulación”.
Animado por la posibilidad de conseguir un mayor rendimiento en la eliminación de los cálculos, se puso a diseñar una sonda más eficiente, de forma que “cortó la extremidad vesical de la sonda, la hizo taponar muy fijamente con una bola de plata, unida a un alambre de plata, para permitirle pasar suavemente hasta la vejiga. Una vez introducida, retiraba la bola; taponando con el dedo índice el orificio exterior del tubo y, más tarde, retiraba el dedo, produciéndose un repentino chorro de orina, normalmente con una gran presión, que a menudo arrastraba uno o dos cálculos”.
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| Instrumental utilizado por el clérigo escocés para evacuar los cálculos vesicales. Ilustración incluida en la publicación de George Bell en The Edinburgh Journal of Medical Science en 1826 |
Bell señala que vio a su paciente en 1823, tres años antes de la publicación del caso, refiriéndole que siguiendo esta técnica había eliminado más de 150 cálculos y, al parecer, siguió eliminando muchos cálculos más adelante. Por contra, se conocía la existencia de cálculos de mayor tamaño que no podrían ser expulsados por este método. No obstante, debido el alivio producido por la eliminación de abundantes pequeños cálculos a lo largo del tiempo y el temor que tenía de someterse a una litotomía perineal, hacían que el clérigo desistiera de ser sometido a tal intervención.
J. B., el trapero de Glasgow
El cirujano Alex Patterson publicó en 1884 en la revista Glasgow Medical Journal el caso del paciente escocés J. B. que, en 1845, a la edad de 17 años, sufrió un grave traumatismo en el periné al golpearse contra una barra de hierro por caída a horcajadas al precipitarse accidentalmente por el hueco de un montacargas. Como consecuencia se produjo una doble fractura sobre el miembro inferior izquierdo y laceración del perineo con rotura de la uretra posterior que derivó en una fístula uretro-perineal. Después de dos intentos quirúrgicos fallidos para corregir la fístula, el paciente quedó totalmente decepcionado rechazando someterse a nuevas intervenciones. En 1852 comenzó a tener trastornos miccionales que parecían sugerir la existencia de una litiasis vesical. No obstante, pudo soportar estos síntomas durante varios años hasta que, en 1872, cuando tenía 44 años, el dolor se estaba haciendo tan insoportable que tomó la osada decisión de eliminar la piedra por sí mismo.
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| Publicación de Alex Patterson de 1884 en la revista Glasgow Medical Journal donde describe el caso de la autolitotricia transuretral de J. B., el trapero de Glasgow |
J. B. se introdujo un fino cincel a través del trayecto fistuloso hasta que notó el contacto con el cálculo. Mediante movimientos repetidos de fricción consiguió cierto grado de fragmentación que fue seguido de eliminación de fragmentos litiásicos por la fístula alcanzando un peso total de una onza. Sin embargo, a pesar del éxito inicial, prudentemente decidió no continuar con el autotratamiento y fue a buscar el consejo de un cirujano. Éste pudo palpar la presencia de una gran piedra enclavada en la fístula recomendando su extracción inmediata. Mientras el cirujano se estaba desplazando a su consultorio para proveerse del instrumental quirúrgico necesario, el paciente desarrolló un súbito e intenso dolor suprapúbico por posibles espasmos de la vejiga que pudieron facilitar que el cálculo se desplazara a través del trayecto fistuloso hasta caer espontáneamente al suelo, mientras J. B. estaba caminando por la habitación, rompiéndose en tres porciones. El cálculo tenía un peso de 15½ onzas y una longitud de 10⅝ x 8⅛ pulgadas. El paciente siguió largo tiempo libre de síntomas hasta que dos años antes de su muerte, acaecida en 1883, comenzó a tener nueva sintomatología miccional, de baja intensidad, que hacían presuponer la existencia de un nuevo cálculo en vejiga.
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| Fotografía del cálculo eliminado por J. B., el trapero de Glasgow, fragmentada en tres grandes trozos, que está incluida en la publicación de Alex Patterson en la revista Glasgow Medical Journal en 1884 |
El arquitecto de Durham
El caso de este arquitecto inglés fue reportado por James Murphy en 1885 en la revista The British Medical Journal. En 1880, cuando el paciente tenía 50 años y que hasta entonces había gozado de buena salud, desarrolló un episodio de retención aguda de orina que precisó de asistencia médica resolviéndose con la colocación de un catéter de plata transuretral que puso de manifiesto la existencia de un cálculo vesical. El médico le sugirió que debía someterse a la cirugía de litotomía para su extracción, pero el paciente rechazó asumir los riesgos que conllevaba esta intervención y, haciendo uso de su mentalidad técnica por mor de su actividad profesional, puso en marcha su ingenio para encontrar por sí mismo una solución alternativa menos invasiva.
Su primera tentativa consistió en esperar el momento que el cálculo se desplazase hasta el cuello de la vejiga, con la vejiga llena de orina, para intentar expulsar el cálculo con la presión ejercida durante la micción. A pesar de varios intentos, adoptando distintas posiciones, no consiguió el resultado deseado. Entonces ideó un sistema que permitiera la succión del cálculo hacia el exterior. Para ello “utilizó un matraz de Florencia de vidrio fino en el que se ajustaba firmemente un tapón de corcho. Este tapón se perforaba con un tubo de hueso en el que se encajaba un catéter metálico de calibre 10 Fr. y, para que estuviera perfectamente hermético. se aplicaba un pegamento sobre el punto de unión”. Para conseguir el vacío rellenaba el matraz con agua hirviendo y después lo conectaba al catéter previamente introducido hasta la vejiga. Posteriormente enfriaba el matraz lo más rápidamente posible con paños fríos para producir el vacío con el fin de atraer al cálculo. Al no conseguir ningún resultado positivo, diseñó un nuevo aspirador parecido al modelo de Philip Crampton que también resultó en fracaso.
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| James Murphy publicó en 1885 el caso del arquitecto de Durham en la revista The British Medical Journal, quien se había practicado autocateterismo uretral evacuador de pequeños cálculos vesicales |
Más adelante propone un nuevo sistema de aspiración más simple y, a la vez, más efectivo consistente en el uso de "una jeringa grande de la utilizada para los oídos, a la que acopló un catéter de calibre 10 Fr., del que había seccionado el extremo distal. Cuando la vejiga estaba llena de orina, se puso de rodillas, consiguiendo desplazar la piedra al cuello vesical, luego pasó suavemente su catéter con la jeringa conectada hasta que sintió el contacto con la piedra; después retiró cuidadosamente el catéter unos dos centímetros y rápidamente sacó el pistón, y, después de algunos intentos fallidos, consiguió llevar la piedra hasta la uretra ayudado por la manipulación externa con sus dedos, encontrando la satisfacción de extraer el cálculo; pero más tarde comprobó que existían otros cálculos que fue eliminando en el transcurso de unos pocos días”.
Varias semanas después, el paciente volvió a tener un episodio de cólico nefrítico derecho y, más tarde, precisó extraer dos cálculos de la vejiga siguiendo el mismo método. En los dos años siguientes volvió a tener dos nuevos episodios de cólico nefrítico, siempre en el lado derecho, viéndose obligado a extraerse los cálculos que quedaban retenidos en la vejiga, lo que conseguía cada vez más fácilmente por la experiencia que había adquirido. En total consiguió extraerse unos cuarenta y tres cálculos, de distintos tamaños, y cuya composición fue de ácido úrico. Sin duda, la historia clínica del paciente era la que comúnmente tienen los afectados por la gota. Para evitar la formación de nuevos cálculos “se le recomendó seguir una dieta que debía evitar la ingesta de alcohol y alimentos grasos y sacarinos y, al poco tiempo de seguir esta dieta, se detuvo la formación de nuevas piedras en los dos años siguientes”.
Comentarios sobre el total de la casuística
Del total de los doce pacientes con litiasis vesical incluidos en la casuística que decidieron autointervenirse, en cinco casos ya existían antecedentes de cirugía previas realizadas por especialistas con resultados diversos, pero que evidentemente habían supuesto una desagradable experiencia en todos ellos. Las técnicas utilizadas para la autocirugía fueron diversas. Seis pacientes optaron por realizar una litotomía transperineal, cuatro una litotricia transuretral y dos un cateterismo uretral evacuador. Según lo referido en las publicaciones sobre estos pacientes, el resultado fue razonadamente satisfactorio en general, pero es muy posible que no se consiguiera la total eliminación de los cálculos en algunos de ellos y, asimismo, las complicaciones surgidas posiblemente no se correspondan con las realmente ocurridas, como cabe esperar que así fuera, teniendo en cuenta además que el instrumental utilizado era muy rudimentario y el procedimiento se realizaba en unas condiciones de higiene subóptimas. También llama la atención la ausencia de mortalidad, que era muy elevada hasta finales del siglo XIX.
Son dignos de destacar los casos del monje cisterciense, el general Claude Martin y el bachiller de Paisley que desarrollaron ingeniosos tratamientos mínimamente invasivos utilizando la vía transuretral para introducir catéteres con el objeto de fragmentar progresivamente los cálculos para favorecer su eliminación con la orina. Estos atrevidos autocirujanos pueden ser considerados, en cierto modo, como precursores de la litotricia transuretral que fue introducida formalmente por Jean Civiale en 1824. No menos meritorios son los casos del clérigo escocés y el arquitecto de Durham que consiguieron evacuar múltiples pequeños cálculos mediante el uso perspicaz y perseverante de catéteres uretrales.
Mención aparte merecen los pacientes que tomaron la arriesgada decisión de someterse a una litotomía transperineal debido a las mayores dificultades técnicas que supone su realización, sin tener a su disposición un instrumental quirúrgico adecuado, y también por las graves complicaciones a las que estaban expuestos. Resulta difícil aceptar que pudieran acceder hasta la vejiga desde el periné teniendo en cuenta la complejidad anatómica de esta área.
Es probable que, en aquellos pacientes con cirugías previas, los cálculos pudieran haberse desplazado a través de trayectos fistulosos desde la vejiga y quedaran alojados en un espacio subcutáneo próximo al perineo, lo que facilitaría enormemente llegar hasta el cálculo para conseguir su extracción. Leonard Murphy sostiene que, en el caso de Jan de Doot, con casi toda seguridad el cálculo se habría desplazado espontáneamente fuera de la vejiga a través de una fístula como lo corrobora el hecho de que pudiera estabilizar su posición con el dedo de su mano izquierda introducido por el recto. Es también muy posible que sucediera algo parecido en los casos de Jacobus Lang y Clever de Maldigny. Más evidentes son los casos del pastor francés y el ciudadano de Troyes donde se refiere expresamente el desarrollo de fistulizaciones purulentas que facilitarían la extrusión del cálculo hacia la región perineal.
Thomassin, Chopart y Deschamps apoyan abiertamente la posibilidad de que, en muchos de estos pacientes autointervenidos por litotomía, la técnica utilizada se limitaría simplemente a incidir sobre la piel que recubriría a un cálculo palpable para después proceder a su extracción. Sandifort en 1781 y Douthwaite en 1893 publicaron casos de pacientes con cálculos vesicales donde se había producido la extrusión espontánea de los mismos a través de incisiones de litotomías previas. Por otra parte, Petit y Crosse postulan que en algunos de estos casos, como el de Jan de Doot, el cálculo podría estar alojado en la uretra bulbo-membranosa para ser luego extruido a través de su pared, facilitado por una infección local, por lo que sería palpable en el perineo y fácilmente extraíble con incisión directa sobre el mismo.
Todos aquellos sujetos que tuvieron la osadía de ser intervenidos por sí mismos, solo podrían encontrar alguna justificación si estuvieran en una situación crítica de precisar una atención médica inmediata sin tenerla accesible en ese momento. Cualquier otra circunstancia debe ser considerada como una acción temeraria, negligente e impropia de una conducta humana en los límites de la racionalidad. Aquellos casos reportados en pacientes con trastornos psiquiátricos, intentos de autolisis, objetos de investigación médica o como una maniobra de extorsión merecen una consideración aparte.
En la mayoría de los casos descritos en este artículo no existía una justificación razonable para aprobar su proceder y, por tanto, deben ser considerados estos pacientes como irresponsables, imprudentes o necios, sin obviar que en algunos de ellos haya cierto grado de autosuficiencia, notoriedad o exhibicionismo. Ni siquiera pueden encontrar justificación aquellos casos con antecedentes de intervenciones previas sin resultados positivos o que fueron seguidas de severas complicaciones pues difícilmente una autocirugía puede superar a la realizada por un experto. No obstante, no se les puede negar a estos pacientes su valentía y resolución extraordinaria para acometer una empresa tan compleja y arriesgada, y más aún en aquellos que carecían de conocimientos médicos. Existe un debate médico-legal sobre si estas autocirugías pueden ser consideradas como actos punibles ante la ley. En los casos descritos, el veredicto popular se ha inclinado a calificar a estos pacientes como auténticos héroes antes que enjuiciarlos como vulgares infractores, como fue en el caso de Jan de Doot que alcanzó una extraordinaria popularidad, notoriedad y reconocimiento por su valentía.
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Como citar este artículo:
Lancina Martín JA. Pacientes con cálculos de vejiga operados por sí mismos [Internet]. Urología e Historia de la Medicina. 2025 [citado el día/mes/año]. Disponible en: https://drlancina.blogspot.com/2025/06/autocirugia-litiasis-vejiga.html
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