XXIII Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica. Valladolid, 8 al 9 de marzo de 2012

     Los pasados días 8 y 9 de marzo de 2012 se celebró en Valladolid la XXIII Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica con sede en el AC Hotel Palacio Santa Ana, antiguo convento de la Orden de los Jerónimos construido en el siglo XVIII, y que contó con la presencia de una cifra superior a 400 asistentes. La organización estuvo a cargo del Dr. Amón (Hospital Universitario Río-Hortega de Valladolid) y los coordinadores nacionales de Litiasis (Dr. Galán) y Endourología, Laparoscopia y Robótica (Dr. Serrano).

     En el apartado del Rincón del Residente intervinieron los Dres. Ciudin, Casas y Simón. Se abordó el tratamiento del cólico renal, indicando la derivación urinaria (nefrostomía percutánea o catéter ureteral doble-J) cuando la litiasis se asocia a obstrucción de la vía significativa y/o presencia de infección urinaria concomitante. La litotricia extracorpórea y la cirugía endourológica actualmente no son técnicas de tratamiento inicial del cálculo en obstrucción aguda sino que deben ser consideradas con posterioridad a la estabilización clínica del paciente.

     La Mesa Redonda de Litiasis se centró en los métodos de estudio del cálculo, moderada por el Dr. Argüelles e interviniendo como panelistas los Dres. Podio, Gracia, Ávila y Grases. Se defendió la necesidad de realizar siempre el análisis del cálculo debido a la información que nos aporta para el conocimiento clínico y los posibles factores implicados en su formación. Se desaconsejan los estudios analíticos químicos por su falta de precisión y limitado valor. El estudio con microscopía óptica y la espectrofotometría infrarroja se revelan como los más recomendados en la práctica clínica, reservando otros estudios (microscopía electrónica, difracción por rayos X, termografía, lámina delgada) para la investigación o para cálculos de composición infrecuente.

     En un Cara a Cara sobre accesos percutáneos y RIRS, moderado por el Dr. López, el Dr. Cepeda y el Dr. Breda expusieron sus puntos de vista. El RIRs es probablemente el mayor avance quirúrgico en los últimos años para el abordaje intrarrenal de determinadas patologías. En algunos casos el RIRS compite como alternativa a la cirugía percutánea para el tratamiento de tumores o litiasis en pelvis o cálices. Pero también se convierte en un excelente aliado en el abordaje combinado con el acceso percutáneo en litiasis renales complejas.

     La Mesa Redonda de Endourología abordó el tema de indicaciones avanzadas e la cirugía urológica robótica, moderando el Dr. Villavicencio. La robótica va ampliando sus indicaciones a medida que los distintos grupos van adquiriendo mayor experiencia. El Dr. Pereira se centró en la cirugía renal preservadora de nefronas, el Dr. Medina desarrolló las posibilidades actuales de cirugía reconstructiva, el Dr. Breda la nefrectomía para donación de vivo, el Dr. Padilla la prostatectomía radical y el Dr. Palou la linfadenectomía retroperitoneal.

     En otro Cara a Cara, moderado por el Dr. Pascual, se enfrentaron el abordaje laparoscópico trasperitoneal al retroperitoneal, defendiendo el Dr. Álvarez-Osorio y Dr. Prera respectivamente su posición. En España, como en el resto del mundo, el abordaje transperitoneal se ha convertido en el preferido por la mayoría de los urólogos, aunque no hay que dejar de considerar las posibilidades que nos brinda la retroperitoneoscopia, para algunos considerada la vía de abordaje genuinamente urológica, que puede ser menos invasiva aunque el pequeño espacio de trabajo dificulta las maniobras quirúrgicas.

     En un tercer Cara a Cara, moderado por el Dr. Rioja, se confrontaron la laparoscopia convencional (Dr. Rosales) con el NOTES-Puerto Único (Dr. Alcaraz). El nuevo diseño y la mayor versatilidad del utillaje laparoscópico ha facilitado el abordaje en puerto único transumbilical con la ventaja de una menor invasividad de la técnica. En la mujer, la posibilidad de abordaje a través de la vagina es ya una realidad incuestionable.

     

     Como invitado especial a la Reunión participó Christian Chaussy, profesor de Urología de la Universidad de Munich, disertando su exposición sobre la optimización de la litotricia. Comenzó diciendo que los litotriptores de segunda y tercera generación no han logrado superar los resultados del HM3 inmodificado, pero reconociendo las mejoras técnicas que facilitan su manejo y también la reducción de costes. Por otra parte, los avances en cirugía endoscópica para el tratamiento de la litiasis (NLP, URS, RIRS, Laparoscopia) no han conseguido desplazar definitivamente a la LEOC, que era indicada en el 95% de los casos a principios de los años 80 pasando al 75% en la última década. La LEOC estaría indicada para cálculos de hasta 20 mm. En riñón, los resultados son peores para cálculos en cáliz inferior con un ángulo infundibulopélvico inferior a 70º, una longitud del infundíbulo superior a 30 mm y un ancho del infundíbulo inferior a 4 mm. En uréter existe controversia entre LEOC y URS. La medición de unidades Hounsfield en TC puede ayudar a conocer la composición del cálculo. Los de brushita y cistina son los más resistentes a la LEOC. La distancia piel-cálculo superior a 10 cm ofrece peores resultados. Se puede mejorar usando sistemas de compresión abdominal y colocando el cabezal por encima de la mesa. La compresión abdominal es muy recomendable en todos los casos porque sirve para fijar la posición del cálculo, mejorando los resultados, y además reduce los efectos secundarios.

    

     Para Chaussy el litotriptor ideal sería aquel que estuviese basado en un sistema electrohidráulico, con onda de choque de punto focal amplio, alta penetración y rango de energía elevado. Mejor sistemas de localización duales (radioscopia/ultrasonido) para reducir el número de ondas fallidas. Otra mejora sería incorporar sistemas de emisión de ondas de choque flexibles para evitar obstáculos como el hueso. Los couplings deberían adaptarse a todo tipo de situaciones para conseguir un total acoplamiento con la superficie cutánea del paciente. Se debe usar gel para ultrasonidos, por su baja viscosidad, evitando la formación de burbujas. La posición de prono debería ser evitada en lo posible. Son deseables litotriptores multifuncionales que permiten realizar procedimientos endoscópicos y además pueden ser usados para litotricia por litiasis y también para patología ortopédica. Todo esto puede ser posible sin que suponga un aumento considerable de los costes. El foco de emisión de ondas cuanto mayor es más efectivo y menos lesivo. El aumento progresivo de la energía de emisión de ondas durante el procedimiento es mandatario. La energía de emisión es el factor más determinante para la fragmentación del cálculo, pero a la vez produce más daño renal. El uso de elipsoides, doble emisión de ondas de choque y la modificación del cabezal (lentes, sistemas de refrigeración) pueden minimizar el impacto lesivo. La emisión de ondas a baja frecuencia (60 por minuto) son más efectivas y menos dañinas. El número de ondas de choque por sesión no debe ser elevado ante la posibilidad de daño renal. Por último, no parece que la litotricia induzca hipertensión ni diabetes mellitus a largo plazo.

     El Profesor Chaussy ha sido propuesto recientemente por la Asociación Europea de Urología para la candidatura a Premio Nobel de Medicina y Fisiología. Su contribución al nacimiento de la litotricia extracorpórea y a otros avances como el HIFU, son motivos más que sobresalientes para merecer el prestigioso premio que otorga la academia sueca.

     En la Asamblea de los Grupos se procedió a la renovación de los nuevos coordinadores nacionales, resultado elegido el Dr. Reina (Hospital de Valme de Sevilla) como coordinador de Litiasis, y el Dr. Álvarez-Osorio (Hospital Puerta del Mar de Cádiz) como coordinador de Endourología, Laparoscopia y Robótica. A ambos le deseamos la mayor suerte en su nuevo cometido.

     En el curso de la Reunión tuve la ocasión de presentar la comunicación SÍNDROME METABÓLICO Y LITIASIS URINARIA DE ÁCIDO ÚRICO. El síndrome metabólico se define por la presencia de obesidad abdominal, descenso de HDL-colesterol, hipertrigliceremia, HTA y/o hiperglucemia, factores que tienen marcado riesgo de enfermedad cardiovascular. Su prevalencia va en aumento (24% de población en España), su frecuencia se incrementa con la edad, y se considera secundario a un aumento de la resistencia a insulina. Se ha establecido una relación entre este síndrome y la mayor predisposición a formar cálculos de ácido úrico. El factor litogénico implicado parece ser la acidez urinaria como efecto al aumento de resistencia a insulina. En nuestro trabajo se estudia la frecuencia observada de síndrome metabólico en una serie de pacientes con litiasis úrica. Es un estudio prospectivo que incluye a 71 pacientes diagnosticados de litiasis úrica, 46 varones y 25 mujeres, edad media 62,4 años (rango 40-86 años), 56 con litiasis recurrente, 30 con afectación bilateral, 63 con localización renal del cálculo, 45 ureteral y 2 en vejiga. Todos recibieron tratamiento médico disolvente/profiláctico y 44 se sometieron a procedimientos invasivos (24 derivación urinaria, 29 LEOCH y 4 cirugía endoscópica). El diagnóstico de síndrome metabólico se establece de acuerdo con los criterios establecidos por el National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III, 2001), donde deben existir tres o más factores. Se observó descenso de HDL-colesterol en 59 pacientes (83,1%), obesidad abdominal en 48 (67,8%), HTA en 46 (64,8%), hipertrigliceremia en 39 (54,9%) e hiperglucemia en 31 (43,7%). Cumplían criterios de síndrome metabólico 49 pacientes (69,0%), 20 con 3 criterios, 17 con 4 y 12 con 5. Con respecto al sexo, la asociación a síndrome metabólico fue mayor en mujeres que varones (p 0,04), pero sin diferencias significativas respecto a cada factor del síndrome metabólico por separado. En conclusión, se observó una relación marcada entre litiasis úrica y síndrome metabólico, muy por encima de la frecuencia de síndrome metabólico referida para la población española, y está relación se daba también en cada uno de los factores que constituyen el síndrome asimismo mayor que su frecuencia poblacional en España.