Los pasados
días 17 al 19 de enero de 2014 se celebró en Praga el 11º Meeting Anual de la
Sección de Oncología (ESOU) de la Asociación Europea de Urología, con sede en
el Hilton Prague y asistencia de más de 800 congresistas provenientes de varios
países. La organización estuvo a cargo del Prof. Maurizio Brausi (Modena, IT),
responsable de la ESOU, y el Prof. Marek Babjuk (Praga, CH) como presidente de
la organización local. En la reunión se abordaron distintos aspectos sobre el
diagnóstico y tratamiento del cáncer renal, prostático, vesical, testicular y
de pene. También se celebró una nueva sesión STEPS, en la que participaron 15
jóvenes urólogos, desarrollándose una Mesa sobre cáncer de próstata dirigida
por L. Klotz (Toronto, CA), una sobre cáncer de vejiga dirigida por A. Stenzl
(Tübingen, AL) y otra sobre cáncer de riñón dirigida por P. Mulders (Nijmegen,
HO).
Cáncer de próstata
La AUA ha actualizado recientemente
la guía para el cribado del cáncer prostático recomendando no realizar PSA en
varones mayores de 70 años o con una expectativa de vida inferior a 10-15 años,
ya que no parece tener costo-efectividad. Sin embargo, algunos estudios revelan
que el factor más determinante para tomar esta decisión no es la edad sino la
comorbilidad del paciente. Por tanto, junto a la edad debe ser considerada la
comorbilidad usando escalas validadas como la de Charlson, que ya ha sido
testada en algunos estudios mostrando un alto valor predictivo.
Se han ensayado muchos marcadores
y estudios por imagen para el diagnóstico del carcinoma de próstata, pero
ninguno es definitivo para uso clínico rutinario. Además se han propuesto
nomogramas, tablas y calculadores de riesgo para facilitar el proceso de
diagnóstico y subsiguiente tratamiento, pero tampoco han encontrado la
aceptación universal. El PSA total es el marcador más usado actualmente pero
está lejos de ser perfecto, sobre todo para el rango de 2 a 10 ng/dl. Se han
estudiado otros marcadores como el bPSA, p2PSA y proPSA, siendo valorado el
potencial clínico de éste último. Un índice (PHI) basado en un algoritmo
matemático incorporando al [-2]proPSA, tPSA y fPSA ha sido
propuesto para pacientes con rango de PSA total entre 2 y 10. El PCA3 también ha
tenido buenos resultados. Los nomogramas basados en PCA3 y PHI han mostrado una
prometedora ayuda para decidir la necesidad de biopsia, pero todavía su uso es
limitado.
Los marcadores tisulares pueden
ser también importantes para estratificar a los pacientes y personalizar la
terapia. El más conocido es la fusión TMPRSS:ERG, que es detectado hasta en el
50% de los especímenes del tumor. Aunque no hay acuerdo del valor pronóstico de
este marcador, es conocido que está relacionado con la migración e invasión de
las células tumorales. Otros marcadores que han sido estudiados son el PTEN
supresor-tumoral, AR tisular, miRNA específico y el análisis proteómico, pero
son necesarios más ensayos antes de situar su verdadero rol en la clínica.
Todavía se discute cuál exploración
por imagen es mejor para detección precoz del tumor. La ecografía transrectal
es la más comúnmente usada como guía durante la biopsia de próstata, pero está
lejos de poder detectar todos los tumores existentes. La adición de contraste
no parece mejorar los resultados. La elastografía en tiempo real muestra una mayor
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que la ecografía
transrectal convencional. El histoscanning
parece prometedor, pero son precisos más estudios para su validación. La RMN
multiparamétrica ha sido útil para reducir el número de biopsias en pacientes
con PSA inferior a 10 ng/dl y tacto rectal normal, y es considerada el método
más preciso para guiar la biopsia prostática en el momento actual. Con esta
técnica parecen ser necesarios menor número de cilindros, se consiguen muestras
más representativas para diagnóstico y disminuye la posibilidad de cáncer
clínicamente insignificante. Asimismo parece que el uso conjunto de RMN y
ecografía transrectal ha podido mejorar la sensibilidad y especifidad para
diagnóstico del tumor, y pueden ser una técnica de futuro, particularmente si
van aumentando las indicaciones para vigilancia activa y terapia focal.
En la literatura se refleja una
detección de cáncer en el 23 al 53% de las biopsias realizadas, lo que refleja
el diferente criterio seguido respecto a la técnica, número de cilindros,
dirección de la guja y guía por imagen. Las biopsias de 12 cilindros con una
longitud de 22 mm parecen aumentar de forma significativa la detección de
tumores. Las complicaciones por biopsia son infrecuentes (un 2,7%), y la
profilaxis con fluoroquinolonas evitan la infección de forma significativa.
De acuerdo a las guías de la EAU,
la terapia focal es prometedora pero aún está sujeta a investigación. La
vigilancia activa es una alternativa clara al tratamiento activo del cáncer de
próstata de bajo riesgo, pero no hay datos a largo plazo que por ahora puedan
avalar los resultados obtenidos en estudios a corto plazo. Por otra parte,
factores como la cancerofobia, la necesidad de monitorización de PSA y de
realización de biopsias así como el riesgo existente de subestadiaje en la
biopsia, son argumentos en favor del tratamiento activo.
Un 30-40% de los pacientes
diagnosticados de cáncer de próstata son localmente avanzados (cT3). Estos
pacientes han sido tratados, de forma estándar, con RT externa conjuntamente
con BAC, modalidad sugerida en la mayoría de guías clínicas. Son necesarias
altas dosis de irradiación para conseguir buenos resultados. Una dosis de 74 Gy
es el mínimo recomendado. Otras modalidades de irradiación son la IMRT-IGRT, RT
externa hipofraccionada en condiciones estereotácticas, apoyo con protones y
braquiterapia de baja o alta tasa. El BAC asociado a RT proporciona reducción
de carga tumoral, inducción de apoptosis y aumento de radiosensibilidad así
como reducción del riesgo de diseminación a distancia. Según el metanálisis
realizado por Bria et al, La RT
combinada con BAC, respecto a RT sola, reduce
el riesgo de mortalidad cáncer específica (-24%), recidiva bioquímica (-24%), recidiva local (-36%), progresión
clínica (-19%), y metástasis a distancia (-28%). Sin embargo, la mayoría de los
estudios utilizaban dosis bajas de irradiación (inferiores a 70 Gy). Nuevos estudios son
necesarios para reevaluar los resultados. Por otra parte, queda por definir la
necesidad e indicaciones de irradiar la pelvis entera. Queda también por
determinar el rol de la prostatectomía radical vs RT externa en este tipo de
tumores de alto riesgo, pero aún no hay estudios suficientes para validar esta
información.
La hormonoterapia (BAC) es el
tratamiento estándar en el cáncer de próstata con metástasis óseas. Se plantea el
potencial beneficioso de la prostatectomía radical citorreductora después de
BAC neoadyuvante para estos pacientes. Con ello se podría conseguir la
eliminación de clones celulares intraprostáticos resistentes a la castración
y/o radioterapia, la prevención de progresión local y sus complicaciones, y también
aumentar el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global. Además podría
ser el primer paso de una terapia multimodal. En el estudio de A. Heidenreich,
esta modalidad terapéutica consigue una mayor esperanza de vida (7 años) respecto
al grupo control (BAC solo), reduciendo el riesgo de recurrencia local y
complicaciones locales. Esta terapia podría ser considerada dentro del arsenal
terapéutico de pacientes con tumor prostático en tres situaciones principales:
metástasis óseas mínimas, adenopatías ganglionares y tumores localmente
avanzados resistentes a la castración.
Los estudios realizados
demuestran que la terapia hormonal intermitente es superponible a la continua,
y algunos piensan que debería ser el tratamiento estándar. Para otros, la
terapia intermitente no debe ser considerada una alternativa a la continua sino
más bien a la vigilancia activa en pacientes con tumor de próstata de carga tumoral
baja o moderada. La terapia intermitente no parece ser válida para todos los
pacientes, ya que en aquellos con carga tumoral alta se deben tratar con terapia
continua. La terapia intermitente parece ser tan efectiva como la continua,
pero con mejor tolerancia. No hay todavía suficiente información para saber si
la terapia intermitente consigue reducir las complicaciones tardías de la
terapia continua. También son precisos más análisis comparativos en calidad de
vida en pacientes con estos tratamientos.
Cáncer de vejiga
Con la luz convencional pueden
pasar desapercibidos hasta un 40-50% en pacientes con lesiones vesicales múltiples.
La RTU completa se considera un factor independiente para reducir tasas de
recurrencia y de progresión a tumores músculoinvasivos. En tumores múltiples,
la guía de la EAU aconseja una reRTU con
el inconveniente de un nuevo ingreso y una nueva anestesia. La cistoscopia
fluorescente (PDD) con luz azul y HAL ha mostrado un gran potencial en la
detección de tumores ocultos a luz convencional. Esto es más significativo en
caso de CIS. Con esta técnica ha sido posible mejorar los resultados
terapéuticos, con menor número de recidivas, pero realmente condiciona pocos
cambios en las decisiones terapéuticas. La PDD es una técnica costosa y está
pendiente de valorar su verdadero coste-efectividad. Otro avance ha sido la
incorporación de la imagen de banda corta
(NBI) que permite identificar con mayor precisión las lesiones vesicales, de
fácil aplicación, pero que precisa de más estudios. Más innovadoras son la
tomografía óptica de cohesión y la endomicroscopía confocal por láser pero aún
no han sido suficientemente testadas.
La guía de la AEU aconseja para tumores
no músculoinvasivos de riesgo intermedio la instilación inmediata de un citostático
seguido de ciclos con citostáticos o mantenimiento con BCG. Se deben valorar
eficacia y tolerancia. Estudios han mostrado una tasa de recurrencia y
progresión muy inferior en los tratados con BCG respecto a los tratados con
MMC. El problema de la BCG es que está relacionada con toxicidad local y
sistémica más severa. Para disminuir los efectos secundarios se ha recomendado
reducir un tercio la dosis de BCG, consiguiendo similares resultados y menor
toxicidad. La BCG es más efectiva en casos con CIS concomitante y en tumores
T1G2 con perfil de riesgo (superior a 3 cm, más de 3 tumores, 2 o más
recurrencias previas), pero en otros casos su ventaja es cuestionable
respecto a MMC. En tumores de riesgo intermedio, la posibilidad de progresión a
1 año sólo es del 1% por lo que la MMC parece más razonable como primera línea
de tratamiento dejando a la BCG como segunda línea.
La cistectomía radical es el
tratamiento de elección para los tumores músculoinvasivos. Existen alternativas
de conservación en pacientes con alto riesgo quirúrgico o con tumores pequeños.
La ausencia de tumor residual (pT0) en un 10% en piezas de cistectomía muestran
la posibilidad curativa de la RTU en algunos casos de tumores infiltrativos. Se
ha propuesto RTU extensa y QT sistémica como una opción conservadora para
tumores pequeños, mostrando en estudios supervivencias similares a cistectomía.
La adición de RT a cistectomía mejora los resultados de supervivencia, aunque
con RT sola hay menor supervivencia respecto a cistectomía. Estudios recientes
muestran ventaja de combinar RT y QT (Fluoruracilo+MMC sistémicos) respecto a
RT sola, sin que supongan mayores efectos adversos. El riesgo de recidiva local
se consigue reducir en un 32%, con una supervivencia a 5 años del 48% con RT+QT
comparada con el 35% de RT sola. Mejores resultados pueden esperarse con nuevos
agentes quimioterápicos. Aunque se abre la posibilidad de un manejo
conservador, quedan pendientes de establecer los criterios por los cuales
pueden beneficiarse algunos pacientes.
La cistectomía radical y
neovejiga ortotópica en mujeres con tumores vesicales músculoinvasivos ha
mostrado a largo plazo seguridad oncológica y eficacia funcional, tanto con
enfermedad órgano-confinada como localmente avanzada. La preservación de la
inervación mejora la posibilidad de continencia y función sexual. La principal
contraindicación para su realización es la existencia de margen positivo en
uretra. Otras posibles contraindicaciones son: IR severa (Ccr inferior a 60
ml/min), radioterapia previa a altas dosis, estenosis de uretra complejas,
incontinencia severa de origen esfinteriano, esperanza de vida corta y
afecciones psiquiátricas que dificultarían la posibilidad de autocateterismos (si
fueran precisos por retención crónica de orina). La posibilidad de recidiva en
uretra a los 5 años es inferior a 1%. La supervivencia a 5 años, en tumores
órgano-confinados está entre 63 y 75% y en localmente avanzados sin adenopatías
en un 71%. La continencia diurna se mantiene en un 82-96% de los pacientes y la
nocturna en un 57-72%.
El patrón oro del tratamiento de pacientes con tumores
músculoinvasivos es la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica. Los
avances técnicos para la cirugía y cuidados postoperatorios han conseguido
reducir drásticamente la morbimortalidad. La derivación con vejiga ortotópica y
conservación de los plexos nerviosos es el método elegido en pacientes
seleccionados. Sus ventajas son claras: efecto estético y mejor continencia
diurna. Sus inconvenientes son que la continencia nocturna solo se consigue en
el 70% (en las mejores estadísticas) y la función eréctil solo se conserva en
menos de un 50% de los pacientes. Para mejorar estos resultados se han
propuesto algunas modificaciones técnicas, entre ellas la preservación de la
cápsula prostática. Con esta técnica se mejora la función eréctil y
continencia, tanto diurna como nocturna. Sin embargo, la conservación de la
próstata supone alguna limitación oncológica. En primer lugar, el carcinoma
urotelial es observado hasta el 33-48% de los especímenes de
cistoprostatectomía. Otro problema es el carcinoma prostático concomitante, que
es observado por encima del 50% de las muestras después de cirugía. Estos
hechos delimitan mucho la selección de pacientes a los cuales se puede conservar
la próstata, y aún no han sido bien definidos los criterios a seguir.
Cáncer de riñón
Los tumores renales tienen
aspectos macroscópicos y por imagen que pueden predecir su histopatología. El
adenocarcinoma de células claras bien diferenciado suele ser redondeado o
esférico y delimitado, no homogéneo, con áreas de alto contenido de contraste
en TC, por vascularización patológica, o de bajo contenido de contraste, por
necrosis hemorrágica. Los que son pobremente diferenciados, al contrario, no
están bien delimitados, presentando cambios necróticos y tumores satélites. El carcinoma
cromófobo es homogéneo al TC, redondeado o esférico. El aspecto macroscópico es
similar a al carcinoma granular y al oncocitoma. El carcinoma papilar tipo 1 tiene
forma característicamente redondeada, frecuentemente con una pseudocápsula, a
veces con extensión extrarrenal y tienen una gran fragilidad. En ecografía
aparecen como un quiste con contenido hiperdenso. En TC/RMN son redondeados y
homogéneos. El oncocitoma aparece en TC de forma redondeada, homogénea y con un
área central hiperdensa. El angiomiolipoma aparece típicamente de
características hiperecogénicas en ecografía e hipodenso en TC, debido al
abundante tejido graso.
La clasificación del grado celular de Fuhrman se aplica solamente al adenocarcinoma de células claras, pero debería ser utilizada para todos los subtipos histológicos. La clasificación de Fuhrman se basa en el grado nuclear (forma y tamaño) y el nucleolo (presencia o ausencia). En la actualidad se propone dividirlo en 2 categorías: bajo grado (grado 1 y 2 antiguo) y alto grado (grado 3 y 4 antiguo). En los carcinomas de células claras, un grado superior a 2 se correlaciona claramente con menor supervivencia en tumores estadío 1. En el carcinoma papilar, la supervivencia está asociada sólo al grado nucleolar. En el carcinoma cromófobo es más difícil de definir los grados, y muchos patólogos suelen evitar su gradación, aunque debería hacerse cuando están presentes áreas anaplásticas o sarcomatoides. En el carcinoma mucinoso tubular y fusiforme es un nuevo subtipo aparecido en la clasificación de la OMS de 2004 que tampoco está gradado, como sucede también con el oncocitoma.
La clasificación del grado celular de Fuhrman se aplica solamente al adenocarcinoma de células claras, pero debería ser utilizada para todos los subtipos histológicos. La clasificación de Fuhrman se basa en el grado nuclear (forma y tamaño) y el nucleolo (presencia o ausencia). En la actualidad se propone dividirlo en 2 categorías: bajo grado (grado 1 y 2 antiguo) y alto grado (grado 3 y 4 antiguo). En los carcinomas de células claras, un grado superior a 2 se correlaciona claramente con menor supervivencia en tumores estadío 1. En el carcinoma papilar, la supervivencia está asociada sólo al grado nucleolar. En el carcinoma cromófobo es más difícil de definir los grados, y muchos patólogos suelen evitar su gradación, aunque debería hacerse cuando están presentes áreas anaplásticas o sarcomatoides. En el carcinoma mucinoso tubular y fusiforme es un nuevo subtipo aparecido en la clasificación de la OMS de 2004 que tampoco está gradado, como sucede también con el oncocitoma.
El diagnóstico de tumores renales
pequeños incidentales ha aumentado significativamente en los últimos años
debido al uso frecuente de exploraciones por imágenes. Con frecuencia esto
ocurre en pacientes añosos. La historia natural de estos tumores aún no ha sido
completamente establecida porque muchos son intervenidos en el momento del
diagnóstico. En algunos estudios se ha observado que, con seguimiento sólo,
estos tumores muestran tasas de crecimiento variables con una media de 0.31
cm/año. Aunque deben ser realizados más estudios, estos tumores parecen tener
un comportamiento favorable con bajas tasas de crecimiento y limitada tendencia
a la progresión.
El tratamiento estándar de los tumores localizados es la cirugía, con resultados excelentes, pero es posible que actualmente se estén sobretratando muchos casos de tumores de pequeño tamaño, sobre todo en pacientes añosos o con baja expectativa de vida. En estos pacientes, y aquellos que rechazan la cirugía, es razonable proponer una vigilancia activa, con cirugía diferida para aquellos que muestren rápido crecimiento. Esto no sería aplicable a pacientes jóvenes y con tumores mayores a 4 cm. La biopsia percutánea por aguja puede ser propuesta para así posibilitar una mejor selección de pacientes para manejo conservador.
El tratamiento estándar de los tumores localizados es la cirugía, con resultados excelentes, pero es posible que actualmente se estén sobretratando muchos casos de tumores de pequeño tamaño, sobre todo en pacientes añosos o con baja expectativa de vida. En estos pacientes, y aquellos que rechazan la cirugía, es razonable proponer una vigilancia activa, con cirugía diferida para aquellos que muestren rápido crecimiento. Esto no sería aplicable a pacientes jóvenes y con tumores mayores a 4 cm. La biopsia percutánea por aguja puede ser propuesta para así posibilitar una mejor selección de pacientes para manejo conservador.
Cáncer de testículo
El estadío I es la presentación más frecuente tanto en tumores seminomatosos como no-seminomatosos. La supervivencia a corto plazo es del 100% con terapia adecuada. En caso de recidiva, la administración de QT supone riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer secundario. Esto ha hecho que se prefiera la RT. La vigilancia, para este estadío, evita sobretratamientos en el 85% de pacientes con seminoma y en el 75% con no-seminoma. La identificación de factores de riesgo para recidiva nos serviría para seleccionar aquellos que precisan terapia adyuvante. En los tumores no-seminomatosos existe riesgo alto cuando se observa invasión linfovascular en el tumor primario (50% de riesgo de recidiva). Un ciclo de BEP ha sido la opción preferida para estos pacientes, reduciendo el riesgo de recidiva en un 90%. En tumores seminomatosos, los factores de riesgo reconocidos son la infiltración de la rete testis y un tamaño del tumor primario encima de 4 cm. En este caso, la terapia adyuvante preferible es el carboplatino que consigue reducir el riesgo de recidiva en un 60-70% y con una buena tolerancia.
La base de la cirugía de rescate post-QT de tumores testiculares es la exéresis del tumor residual que contiene teratoma maduro en un 30-40% y cáncer vital en un 10-20% de los pacientes. El tamaño y los hallazgos en el PET son predictores fiables de tumor viable en pacientes con seminoma avanzado. En este caso, la cirugía está indicada solamente si la masa residual es superior a 3 cm y con positividad de FDG-PET practicado a las 4-6 semanas de finalizada la QT. En caso de tumores no-seminomatosos no existen factores predictores tan fiables, y por tanto debería ser practicada cirugía en todos aquellos pacientes con masas residuales, independientemente de su tamaño, dentro de las 4-6 semanas de finalizada la QT. Dependiendo del tamaño del tumor residual, se elegirá el tipo de abordaje quirúrgico. La incisión media abdominal es la preferida para la mayoría de los casos, aunque algunos precisarán de abordajes especiales. Se consideran casos complejos para la cirugía aquellos que reciben más tratamientos que QT, cuando ya se ha realizado cirugías previas o cuando falla la QT manteniéndose los marcadores elevados. Además son casos complejos aquellos con tumores residuales de gran tamaño, presencia de metástasis retrocural, invasión del duodeno, envolvimiento circular del tumor en los grandes vasos y trombosis tumoral extensa en vena cava inferior. En centros especializados, la mayoría de estos tumores pueden ser completamente resecados, siguiendo la técnica descrita por Donohue, con aceptables tasas de morbilidad y supervivencia. En estos casos, existe una alta probabilidad de requerir nefrectomías (3.1%), resección de uréter (0.6%), de duodeno (2.3%) y colon, de vena cava o aorta y cirugía vascular reconstructiva (7.5%). Paradójicamente, la presencia de fibrosis/necrosis se relaciona más con complicaciones quirúrgicas que cuando existe teratoma o tumor viable. Las masas residuales de tumores seminotamatosos plantean más dificultades de resección que las de tumores no-seminomatosos. Un 8% de los pacientes con tumores no-seminomatosos presentan masas residuales en retroperitoneo y mediastino posterior. El área retrocural es uno de los sitios más frecuentes de recurrencia local (19%), posiblemente por cirugía previa subóptima. El abordaje transdiafragmático es el recomendado para acceder al mediastino posterior y, en combinación con una esternolaparatomía, se puede acceder al mediastino anterior o masas pulmonares. La presencia de trombo tumoral en cava retrohepático o supradiafragmático supone un gran desafío quirúrgico. La técnica es similar a la seguida para la trombectomía en tumores renales.
El estadío I es la presentación más frecuente tanto en tumores seminomatosos como no-seminomatosos. La supervivencia a corto plazo es del 100% con terapia adecuada. En caso de recidiva, la administración de QT supone riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer secundario. Esto ha hecho que se prefiera la RT. La vigilancia, para este estadío, evita sobretratamientos en el 85% de pacientes con seminoma y en el 75% con no-seminoma. La identificación de factores de riesgo para recidiva nos serviría para seleccionar aquellos que precisan terapia adyuvante. En los tumores no-seminomatosos existe riesgo alto cuando se observa invasión linfovascular en el tumor primario (50% de riesgo de recidiva). Un ciclo de BEP ha sido la opción preferida para estos pacientes, reduciendo el riesgo de recidiva en un 90%. En tumores seminomatosos, los factores de riesgo reconocidos son la infiltración de la rete testis y un tamaño del tumor primario encima de 4 cm. En este caso, la terapia adyuvante preferible es el carboplatino que consigue reducir el riesgo de recidiva en un 60-70% y con una buena tolerancia.
La base de la cirugía de rescate post-QT de tumores testiculares es la exéresis del tumor residual que contiene teratoma maduro en un 30-40% y cáncer vital en un 10-20% de los pacientes. El tamaño y los hallazgos en el PET son predictores fiables de tumor viable en pacientes con seminoma avanzado. En este caso, la cirugía está indicada solamente si la masa residual es superior a 3 cm y con positividad de FDG-PET practicado a las 4-6 semanas de finalizada la QT. En caso de tumores no-seminomatosos no existen factores predictores tan fiables, y por tanto debería ser practicada cirugía en todos aquellos pacientes con masas residuales, independientemente de su tamaño, dentro de las 4-6 semanas de finalizada la QT. Dependiendo del tamaño del tumor residual, se elegirá el tipo de abordaje quirúrgico. La incisión media abdominal es la preferida para la mayoría de los casos, aunque algunos precisarán de abordajes especiales. Se consideran casos complejos para la cirugía aquellos que reciben más tratamientos que QT, cuando ya se ha realizado cirugías previas o cuando falla la QT manteniéndose los marcadores elevados. Además son casos complejos aquellos con tumores residuales de gran tamaño, presencia de metástasis retrocural, invasión del duodeno, envolvimiento circular del tumor en los grandes vasos y trombosis tumoral extensa en vena cava inferior. En centros especializados, la mayoría de estos tumores pueden ser completamente resecados, siguiendo la técnica descrita por Donohue, con aceptables tasas de morbilidad y supervivencia. En estos casos, existe una alta probabilidad de requerir nefrectomías (3.1%), resección de uréter (0.6%), de duodeno (2.3%) y colon, de vena cava o aorta y cirugía vascular reconstructiva (7.5%). Paradójicamente, la presencia de fibrosis/necrosis se relaciona más con complicaciones quirúrgicas que cuando existe teratoma o tumor viable. Las masas residuales de tumores seminotamatosos plantean más dificultades de resección que las de tumores no-seminomatosos. Un 8% de los pacientes con tumores no-seminomatosos presentan masas residuales en retroperitoneo y mediastino posterior. El área retrocural es uno de los sitios más frecuentes de recurrencia local (19%), posiblemente por cirugía previa subóptima. El abordaje transdiafragmático es el recomendado para acceder al mediastino posterior y, en combinación con una esternolaparatomía, se puede acceder al mediastino anterior o masas pulmonares. La presencia de trombo tumoral en cava retrohepático o supradiafragmático supone un gran desafío quirúrgico. La técnica es similar a la seguida para la trombectomía en tumores renales.
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